經皮微創和切開復位內固定治療SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的臨床療效比較

陳姚飛，黃 新

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院骨科，江蘇 江陰 214400)

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，多為高處跌落垂直暴力所致，常合并其他部位骨折[1]。跟骨解剖形態復雜，軟組織覆蓋較少，處理不當會遺留多種并發癥，表現為創傷性關節炎、跟骨增寬、后足畸形致跛行步態等，影響日常生活及工作[2]。外側“L”型切口切開復位內固定是治療跟骨骨折的經典手術入路，對距下關節和骨折處的暴露較好，但術后感染、皮膚壞死等并發癥的發生率較高，影響其臨床療效，導致患者住院時間延長，住院費用增加[3]。近年來，隨著微創技術的發展，經皮撬撥、微創切口、外固定架固定、關節鏡輔助、球囊擴張等微創手術方法不斷應用于臨床，但每種方法都有其優點及局限性[4-6]。基于CT檢查結果的Sanders分型是應用較廣泛的跟骨骨折分型方法。Bohler角、Gissane角與跟骨寬度是評價骨折復位及其預后的影像學指標[7-8]。可見，結合Sanders分型并采用恰當手術方式治療跟骨骨折尤為重要。本研究主要比較經皮微創和切開復位內固定治療SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2019年3月南京中醫藥大學江陰附屬醫院骨科收治的跟骨骨折住院患者的臨床資料。納入標準：①新鮮(2周內)跟骨骨折；②閉合性骨折；③影像學診斷為SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折；④年齡≥18歲；⑤隨訪時間≥3個月；⑥手術治療。排除標準：①陳舊性跟骨骨折；②開放性跟骨骨折；③Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折；④保守治療病例；⑤骺損傷；⑥失隨訪者。共42例(44足)SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折符合標準納入研究，其中男36例，女6例，高墜傷39例，車禍傷3例。其中采用經皮撬撥復位螺釘內固定法(微創組)治療16例(17足)，采用外側“L”切口切開復位鋼板內固定法治療(對照組)26例(27足)。微創組男14例，女2例，年齡21～57歲，平均(43±10)歲，其中車禍傷1例，高墜傷15例。對照組男22例，女4例，年齡20～75歲，平均(46±14)歲，其中車禍傷2例，高墜傷24例。兩組患者性別、年齡、受傷原因比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者入院后均給予抬高患足、石膏托固定、局部冰敷等對癥治療。完善術前檢查，如患足側位和軸位X線片以及跟骨CT。待足部腫脹基本消退，排除相關手術禁忌證后擇期手術，術前30 min給予預防性抗生素治療。

1.2.1微創組 麻醉成功后，患者取側臥位或俯臥位，消毒鋪巾。自內踝尖至足跟后緣中點從內向外鉆入直徑2.5 mm克氏針1枚，通過牽引恢復跟骨長度，適當外翻以糾正內翻畸形。于跟骨后上緣跟腱止點附近鉆入克氏針2枚，C臂機透視確認克氏針位置(不能穿過骨折線)，隨后撬撥復位Bohler角與Gissane角，通過透視側、軸位及Broden位確認復位情況，復位滿意后將此2枚克氏針鉆深維持復位，從跟骨后外側偏向內側鉆入導針2枚，擰入合適長度空心埋頭加壓螺釘固定，縫合皮膚，不需要放置引流管。

1.2.2對照組 麻醉成功后，大腿根部放置止血帶，患者取側臥位或俯臥位，消毒鋪巾。自外踝尖與跟腱中外1/3弧向足背與足底皮膚交界處取足跟外側標準“L”型切口，緊貼骨面全層切開皮膚，銳性分離形成全厚皮瓣，暴露距下關節面，操作過程中注意保護皮瓣及腓骨長短肌腱，避免使用電刀，復位滿意后克氏針臨時固定，若距下關節塌陷明顯則需要植骨支撐，于跟骨外側壁放置鋼板，螺釘固定。以Donati-Allgower法縫合，常規切口內放置負壓引流管1根，術后1～2 d拔除引流管。

1.2.3術后治療及隨訪 所有患者術后均抬高患肢，24 h內預防性使用抗生素，術后第1天開始行踝關節及跖趾關節功能鍛煉，術后2～3周拆線。圍手術期可使用中藥制劑治療，如入院后足部以金黃散外敷消腫止痛，或口服當歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花、骨碎補、補骨脂等中藥，以達到活血化瘀，消腫止痛的作用。術后1周內復查X線片，出院后每月復查X線片，8～12周根據復查情況確定患者負重。

1.3觀察指標 比較兩組患者的手術時間、出血量、術前和術后住院時間、美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分，術前與術后跟骨Bohler角、Gissane角與跟骨寬度以及切口并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、術前和術后住院時間、AOFAS評分比較 微創組手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于對照組(P<0.05)；兩組術前住院時間和術后AOFAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者手術時間、術中出血量、術前和術后住院時間、AOFAS評分比較

AOFAS：美國矯形足踝協會；對照組：切開復位鋼板內固定法；微創組：經皮撬撥復位螺釘內固定法

2.2兩組患者手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較 各組術后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度較術前明顯改善(P<0.05)，手術方式與術前、術后時點不存在交互效應(P>0.05)；對照組Bohler角小于微創組，對照組跟骨寬度大于微創組，兩組間Bohler角、跟骨寬度比較差異有統計意義(P<0.05)，兩組間Gissane角差異無統計意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 兩組隨訪42例，隨訪時間3～25個月，平均13.5個月。對照組術后切口感染1例、皮緣壞死5例、腓腸神經損傷1例，術后總并發癥發生率為25.9%(7/26)；微創組無感染、皮膚壞死、神經損傷出現，微創組術后并發癥的發生率低于對照組(P=0.032)。

2.4經皮微創螺釘內固定典型病例 患者男，45歲，因高處墜落傷致左跟骨骨折就診于南京中醫藥大學江陰附屬醫院骨科，行經皮撬撥復位空心螺釘內固定術治療。術前X線片示：左跟骨Bohler角、Gissane角變小，見圖1a、圖1b；術前CT示：左跟骨SandersⅠ型骨折，見圖1c。術后Bohler角、Gissane角恢復良好，螺釘位置可，見圖1d、1e；術后3個月骨折線消失，左跟骨Bohler角、Gissane角無丟失，內固定無松動，見圖1f、1g；術后1年取出螺釘，X線片示：無骨折復位丟失，骨愈合良好，見圖1h、1i。

表2 兩組跟骨骨折患者手術前后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較

對照組：切開復位鋼板內固定法；微創組：經撬撥復位螺釘內固定法

a：術前側位X線片；b：術前軸位X線片；c：術前CT；d：術后側位X線片；e：術后軸位X線片；f：術后3個月側位X線片；g：術后3個月軸位X線片；h：術后1年取出內固定軸位X線片；i：術后1年取出內固定側位X線片

圖1 經皮撬撥復位空心螺釘內固定手術前后影像

3 討 論

跟骨為足部最大的跗骨，占跗骨骨折的60%～65%，其形態不規則，有4個關節面，外周軟組織較薄[9]。有75%的跟骨骨折累及關節面，早期手術治療有助于患者功能恢復，但并發癥發生率較高。選擇合適的手術時機、加強圍手術期管理、注意術中軟組織保護等措施可降低術后切口感染、皮緣壞死等并發癥的發生率[10-11]。為提高跟骨骨折的臨床療效、降低手術并發癥的發生率，較多臨床醫師更傾向于采用小切口的經皮撬撥微創手術方法治療跟骨骨折，且臨床療效良好[12-14]。跟骨骨折的常規治療一般需要待骨折部位腫脹完全消退后擇期手術[15]。本研究微創組采用經皮撬撥復位螺釘內固定法治療跟骨骨折，對骨折部位腫脹程度的要求不高，且術后無皮膚壞死、感染等并發癥出現；而對照組術后切口感染1例，抗感染治療后感染控制；皮緣壞死5例，經換藥治療后愈合；腓腸神經損傷致足外側麻木感1例。由此可見，微創組手術切口僅需1 cm左右，不需廣泛剝離皮瓣，可有效降低皮膚壞死、腓腸神經損傷的發生風險。此外，微創組術中不需要使用止血帶和放置引流管，也不需要植骨，故可有效縮短手術時間，減少術后并發癥的發生。

目前，臨床微創手術方法較多，應根據跟骨骨折分型選擇合適的手術方式，對跟骨骨折的成功治療具有重要意義[16-17]。經典“L”型切口切開復位內固定法是治療跟骨骨折的常規術式，對骨折部位顯露滿意且固定可靠[18]。對于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折，本研究中經皮撬撥復位螺釘內固定法可以達到與經典“L”型切口切開復位內固定相似的復位與固定療效，術后隨訪足功能評分無差異，但也有一定的局限性。由于跟骨解剖形態復雜，關節面較多，且跟骨后距下關節面對踝后足功能影響較大，故經皮撬撥復位螺釘內固定法難以在直視下恢復關節面的情況[19]。經皮撬撥復位螺釘內固定法治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，尤其是伴有關節面塌陷SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的手術難度明顯增大，手術時間明顯延長，遠期療效尚有待評估，且采用此方法整復關節面時，撬撥時若對關節面情況存疑，可輔助跗骨竇小切口觀察復位情況，這樣可明顯提高對塌陷骨塊的處理效率[20-21]。因此，經皮撬撥復位螺釘內固定法較適用于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的治療，而處理復雜跟骨骨折時，應選擇切開復位內固定法[22]。

良好復位是取得滿意骨折治療療效的前提[23]。內固定前必須要復位滿意，撬撥復位時應結合術前X線片和CT等影像學檢查結果確定撬撥克氏針的位置和方向，進針點需要避開跟腱、避免克氏針處于骨折線內或跨骨折線撬撥，術中需要反復行骨折處側位、軸位及Broden位透視以確定復位效果。目前，微創法使用的內固定材料為無頭加壓螺釘，對骨折線有加壓作用，術后確定保留內固定病例可將其埋至皮質下，也可適當保留釘尾以防取出困難。

綜上所述，經皮撬撥復位螺釘內固定法治療SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折是一種微創、有效的手術方法，與切開復位內固定法的臨床療效相似，但其具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短、術后并發癥少的優勢。本研究為小樣本單中心回顧性分析，研究結果可能存在偏倚，且術后未行CT檢查，無法評估距下關節面恢復情況。未來相關前瞻性隨機多中心研究的出現，可為循證醫學提供相關依據。