納米碳對甲狀腺癌患者甲狀腺全切加雙側中央區清掃術中甲狀旁腺功能的保護作用

別克扎提·再孜提漢，潘金強，陳 輝，王 薇

(新疆醫科大學附屬中醫醫院普外二科，烏魯木齊 830000)

目前甲狀腺癌多采用甲狀腺全切及頸部淋巴結清掃術進行治療，術后主要并發癥為甲狀旁腺功能減退及淋巴結轉移。隨著甲狀腺全切除術適應證的擴大，上述問題在臨床顯得尤為突出[1]。甲狀腺全切及頸部淋巴結清掃術可有效降低術后腫瘤復發率，但由于術后阻斷了甲狀旁腺的血供或誤切而導致患者發生甲狀旁腺功能減退。甲狀旁腺位置多變，存在較大的解剖學變異性，特別是下旁腺，與周圍脂肪及淋巴結難以區分，因此有效地識別甲狀旁腺及并對其進行原位保護可提高手術效果、降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率[2-3]。近年來，納米碳被引進甲狀腺的手術治療中，作為一種淋巴示蹤劑其具有高度的淋巴系統趨向性，可將淋巴結及甲狀腺腺體黑染，使甲狀旁腺負顯影，進而更好地辨認甲狀旁腺，避免誤切[4]。本研究主要對甲狀腺癌患者在甲狀腺全切加雙側中央區清掃術中應用納米碳進行示蹤，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2018年2月新疆醫科大學附屬中醫醫院收治的300例甲狀腺癌患者為研究對象，患者均經B超、磁共振成像及術后病理組織學檢查確診。納入標準：甲狀腺峽部腫瘤者；穿刺證實為雙側甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌；甲狀腺多灶癌者。排除標準：對手術不耐受者；合并心、肝、腎及嚴重的呼吸循環系統疾病者；甲狀旁腺功能異常者。患者均接受甲狀腺全切加雙側中央區清掃術，根據術中是否注射納米碳分為研究組(注射)和對照組(不注射)，各150例。本研究獲得新疆醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法 術前完善兩組患者的常規影像學、血生化和激素水平檢查，明確腫瘤位置、數量及有無周圍淋巴結腫大。兩組患者均采用全麻氣管插管進行手術，肩部墊高，充分拉伸暴露頸部，胸骨切跡上做5～6 cm領式弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織至頸括約肌，將頸括約肌和頸深筋膜充分游離后，游離皮瓣，向兩側牽開或切斷頸前直肌，分離顯露雙側甲狀腺腺葉，不游離甲狀腺后、側方，減少對周圍淋巴管的損傷。研究組采用納米碳混懸液進行注射，于雙側甲狀腺腫瘤周圍取1～2點，每點注射0.1 mL，注射前回抽確認未注入血管內，紗布加壓避免其漏出污染術區。待組織染色后進行常規甲狀腺全切加雙側中央區清掃術，當腫瘤位于峽部或接近峽部時，加行對側中央區淋巴結清掃，按整塊切除原則，兩側至頸動脈鞘內側，上至甲狀軟骨，下至胸腺，自上而下清掃中央區淋巴結，包括氣管表面、氣管旁及喉前淋巴結及脂肪組織，避免逐個摘除淋巴結，術中注意保護喉返神經及下甲狀旁腺，清掃完畢后，進行病理學檢查。對照組術中不注射納米碳混懸液。

1.3觀察指標 ①比較兩組中央區淋巴結清掃數目、陽性中央區淋巴結數目、頸側區淋巴結數目、陽性頸側區淋巴結數目及中央區淋巴結轉移率。②血清學檢測：采集兩組患者術前及術后1 d、5 d、1個月、3個月空腹肘靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血鈣濃度，采用化學發光免疫測定法檢測血清甲狀旁腺素水平。③統計兩組術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術方式、病理類型、頸側區淋巴結轉移、中央區淋巴結轉移比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組甲狀腺癌患者一般資料比較

研究組：術中采用納米碳混懸液進行注射；對照組：術中不注射納米碳混懸液；a為t值；b為校正χ2值

2.2兩組患者中央區及頸側區淋巴結清掃數目比較 研究組共清掃出中央區淋巴結1 588枚，平均(10.58±5.26)枚；對照組清掃中央區淋巴結1 248枚，平均(8.32±4.12)枚；兩組中央區喉前淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組中央區右喉返神經后、甲狀腺周圍及頸側區淋巴結和陽性頸側區淋巴結清掃數目均多于對照組(P<0.01)；兩組陽性中央區淋巴結清掃數目及中央區淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者中央區及頸側區淋巴結清掃數目比較

研究組：術中采用納米碳混懸液進行注射；對照組：術中不注射納米碳混懸液；a為χ2值，余為t值

2.3兩組患者手術前后血清甲狀旁腺素和血鈣水平比較 兩組患者術后1 d、5 d、1個月、3個月甲狀旁腺素和血鈣水平呈先下降后升高的趨勢，術后1個月、3個月研究組甲狀旁腺素和血鈣水平高于對照組，兩組各指標不同時點間比較差異有統計學意義(P<0.01)，組間、組間和不同時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生情況比較 研究組術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率為69.33%(104/150)，對照組為72.67%(109/150)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.405，P=0.525)。

表3 兩組甲狀腺癌患者手術前后血清甲狀旁腺素和血鈣水平比較

對照組：術中不注射納米碳混懸液；研究組：術中采用納米碳混懸液進行注射

3 討 論

甲狀腺癌是內分泌系統惡性腫瘤，其中臨床較為多見的是乳頭狀甲狀腺癌，具有癌細胞生長緩慢、分化程度高、患者預后好的特點。有數據顯示[5-6]，20%～90%的患者初診時即發現有頸部淋巴結轉移，然而28%～33%的患者在術前影像學和術中檢查時未能檢出，而是通過術中淋巴結清掃后病理檢查得以確認；此外右喉返神經入喉處、甲狀旁腺周圍及右喉返神經后方淋巴結的微轉移易被忽視，進而導致腫瘤復發率升高，二次手術也增加了對患者的創傷及術后各種并發癥的發生風險。除甲狀腺微小癌，國外大部分采用甲狀腺全切術進行甲狀腺癌的治療，然而國內多數學者仍謹慎使用該手術方法，但當癌細胞出現遠處轉移、雙側腺葉均有癌灶及對側淋巴結轉移則建議進行甲狀腺全切術，同時越來越多的醫師選擇進行雙側的中央區清掃[7]。甲狀腺手術的重要并發癥之一是甲狀旁腺損傷，引起低鈣血癥的發生，切除范圍越大，其發生率越高，因此在保證甲狀腺癌手術治療效果的同時最大限度地保護甲狀旁腺功能是外科醫師關注的難點。

納米碳是新型淋巴結示蹤劑，已廣泛用乳腺癌、結直腸癌、胃癌的淋巴結清掃和染色，納米碳碳顆粒平均直徑為150 nm，遠大于毛細血管內皮細胞間隙，而小于毛細淋巴管內皮細胞間隙，因此其只能通過毛細淋巴管；另外巨噬細胞也可吞噬納米碳，因此注射納米碳于甲狀腺腫塊周圍后，其可通過毛細淋巴系統聚集在相應淋巴結而導致淋巴結黑染，同時又使甲狀旁腺組織不染色[8]。本研究結果顯示，研究組中央區右喉返神經后、甲狀腺周圍淋巴結及總中央區淋巴結清掃數目均多于對照組，頸側區淋巴結及陽性頸側區淋巴結清掃數目均多于對照組，但兩組中央區淋巴結轉移率比較差異無統計學意義，分析是由于微小淋巴結因黑染而被病理科檢出，增加了總的淋巴結檢出率。研究顯示，納米碳對于直徑<5 mm的小淋巴結檢出率明顯增加，表明納米碳可提高小淋巴結的檢出率，致使總淋巴結檢出率增加[9]。另有研究顯示，術中并沒有黑染的明顯腫大的淋巴結但術后病理檢測確實提示存在癌轉移，腫瘤形成后組織炎癥或損傷所產生的炎性物質可能阻塞淋巴管，致使納米碳不能在淋巴結內進行有效的累積[10]。因此認為,納米碳可能有助于病理科醫師更好地識別淋巴結，避免遺漏微小甚至是轉移性的淋巴結，但癌轉移淋巴結不一定被黑染，相反黑染的淋巴結不一定存在癌轉移。

甲狀腺術中對淋巴結清掃范圍越大，術后甲狀旁腺損傷的發生率越高，甲狀腺全切加雙側中央區淋巴結清掃術后甲狀旁腺功能減退暫時性的發生率為51.9%，永久性的發生率可達16.2%[11]。甲狀旁腺解剖復雜，下旁腺處的甲狀旁腺即使是經驗豐富的外科醫師也難以與脂肪、淋巴結、小結節進行區分；另外術中牽拉、鉗夾等造成甲狀旁腺血供受阻也易導致術后患者甲狀旁腺功能減退的發生[12-13]。目前對誤切的甲狀旁腺組織經術后證實為旁腺組織后可自體移植于同側胸鎖乳突肌內，但有研究發現，自體移植后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率仍高達21.4%[14-15]。關于納米碳的應用是否具有防止甲狀旁腺損傷，保護甲狀旁腺的功能目前臨床研究結果尚未達成一致，楊浚沨等[16]研究顯示，納米碳組(n=178)的甲狀旁腺功能減退比例為10.10%，低于對照組(n=201)的23.40%，納米碳組無永久性甲狀旁腺功能減退發生，對照組有1例永久性甲狀旁腺功能減退發生。張華等[17]研究顯示，應用納米碳的試驗組發生暫時性甲狀旁腺功能低下的比例少于對照組[15.3%(15/98)比29.2%(28/96)]，但兩組均無永久性甲狀旁腺功能低下發生。而楊志芳等[18]研究顯示，應用納米碳淋巴示蹤劑的示蹤組與對照組一過性低血鈣發生率比較差異無統計學意義，呂春暉等[19]研究指出，納米碳組與對照組術后第1天甲狀旁腺素測量值及甲狀旁腺激素下降值比較差異均無統計學意義。本研究結果顯示，術后1 d至術后3個月兩組患者血清甲狀旁腺素和血鈣水平均明顯降低，兩組術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異無統計學意義。上述結果一方面可能與本研究納入樣本量不足有關，另外納米碳的應用對于保護甲狀旁腺功能具有一定的局限性，納米碳雖然有助于識別甲狀旁腺腺體，但無法準確定位甲狀旁腺，同時對脂肪組織內或胸腺內的腺體辨別能力也不足，因此對于防止術后低鈣血癥的發生僅起到一定的輔助作用。另外，應用中還需注意納米碳注射方法及劑量，過多會造成手術視野的污染，更難以辨別甲狀旁腺血管，從而影響甲狀旁腺血供的保護[20-21]。

綜上所述，納米碳在甲狀腺全切加雙側中央區清掃中更有利于對中央區及頸側區淋巴結進行徹底清掃，但對甲狀旁腺功能是否具有保護作用尚需進一步研究。