食管切除術圍手術期麻醉管理現狀研究進展

蔣 然，魏 珂

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016)

食管癌的發病率居全球惡性腫瘤的第八位，其死亡率居第六位[1]。據統計，近25年來，食管腺癌的發病率升高了4倍，是美國增長最快的癌癥[2]。食管腺癌發病的危險因素眾多，包括胃食管反流病、Barrett食管、肥胖、吸煙和低水果飲食等，而酒精和吸煙是鱗癌的危險因素。食管切除術是常用的食管癌治療方法，也是手術風險最高的胸外科手術之一，食管切除術患者的手術死亡風險達到3.0%[3]。對近10年食管切除術患者的評估表明，低容量中心(年食管切除術<10例)食管切除術患者的術后死亡率為9.2%～20.3%，而高容量中心(年食管切除術>10例)食管切除術患者的術后死亡率為2.5%～8.4%[4]。

許多指標可預測食管切除術近期和遠期預后，其中年齡>65歲、體質指數>35 kg/m2、既往吸煙史、鱗狀細胞癌和三孔法手術入路等均是患者不良預后的明確性影響因素，而戒煙、充血性心力衰竭和受損功能狀態評分>1等為可變因素，其指標可通過臨床手段調節，對患者不良預后的影響可改變[5]。食管切除術患者不良預后與其圍手術期并發癥相關，食管切除術的術后并發癥發生率高達60%，其中呼吸系統并發癥占25%，心血管并發癥約占12%，吻合口瘺約占16%，約50%食管切除術患者的術后死亡由肺部并發癥引起[6]。

多項研究表明，食管切除術患者的預后與圍手術期麻醉管理質量密切相關[7-9]。遵循以患者為中心，以循證醫學為基礎的外科臨床麻醉路徑，可降低食管切除術預后不良高風險人群的術后并發癥的發生率和死亡率[10]。既往圍手術期的關注點主要集中于食管切除術患者術后的死亡率、術后并發癥發生率及住院時長，而忽視了失血量、補液量、拔除氣管導管時間、疼痛管理、術后早期活動、營養支持等對患者預后的影響[11]。現就食管切除術患者圍手術期管理的支持性證據(通氣管理、液體管理、鎮痛方法、快速康復理念和微創手術技術)對食管切除術患者圍手術期麻醉管理現狀的研究進展予以綜述。

1 機械通氣

機械通氣是胸外科手術患者術中必要的輔助治療。正壓通氣下肺的被動擴張使肺組織面臨各種潛在的傷害性刺激，最終可導致呼吸機相關肺損傷。國家外科質量改進計劃數據顯示，食管切除術患者術后肺部并發癥的發生仍很普遍，發生率為20%～40%[12]。急性呼吸窘迫綜合征是最嚴重的食管切除術術后肺部并發癥，其術后發生率高達25%，還延長了患者的重癥監護治療和住院時間[13]。研究發現，食管切除術術后早期急性呼吸窘迫綜合征可能與術中機械通氣所致肺損傷有關，特別是術中單肺通氣患者[14]。一項回溯性研究發現，潮氣量、通氣壓力、單肺通氣持續時間是肺損傷發展的危險因素[15]。研究證實，保護性單肺通氣可減少食管切除術后炎癥介質的釋放，并可改善患者術后肺功能，故可將其作為術中通氣策略的常規組成部分[16]。對三孔入路微創食管切除術的隨機對照試驗證實，與潮氣量8 mL/kg且不使用呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)組食管癌患者相比，采用低潮氣量5 mL/kg并PEEP食管癌患者術后肺部并發癥的發生率較低[17]。此外，食管切除術中對萎陷側肺行持續正壓通氣可減少萎陷側肺的局部炎癥反應，可能成為進一步減少肺損傷的通氣策略。Honorato-Cia等[18]對單肺通氣術后患者肺損傷發生機制的研究發現，可將低潮氣量(4～5 mL/kg)、PEEP(5～10 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)、常規肺復張、允許的輕度高碳酸血癥、減少單肺通氣時長作為食管切除術單肺通氣的常規策略。研究表明，肺功能相對正常的胸外科手術患者行單肺通氣肺復張時，5 cmH2O的PEEP無法成功肺復張，應根據動態肺順應性選擇個體化PEEP水平[19]。食管內翻拔脫術不需要單肺通氣，但仍建議使用肺開放通氣(使用PEEP滴定進行肺復張)。目前，常規推薦使用壓力控制通氣模式，潮氣量4～6 mL/kg、PEEP至少5～10 cmH2O、氣道峰值壓力限制在30 cmH2O以下[20]。

2 圍手術期液體治療

胸外科手術后患者急性腎損傷的發生率較高，故建議在胸外科手術的圍手術期對患者行限制性液體治療。既往研究認為，補液不足(腎灌流不足)或補液過度(腎間質水腫)均可導致術后急性腎損傷的發生，補液量過多還可能引起組織水腫，影響切口愈合[25]。Welch等[26]的研究表明，限制性晶體治療[晶體補液量<3 mL/(kg·h)]并不增加胸外科手術(包括食管切除術)后急性腎損傷的發生。Myles等[27]對2 983例腹部手術患者的研究表明，與術中開放性液體治療[10.9 mL/(kg·h)]患者相比，術中限制性液體治療[6.5 mL/(kg·h)]患者術后急性腎損傷的發生率更高，且手術切口及吻合口的感染率更高，可能由切口或吻合口的低灌流所致。

相關研究證實，適度自由的液體管理較限制性治療更安全[28]。每搏輸出量和脈壓的變化并不能預測胸腹聯合食管切除術以及開胸手術后患者的容量反應性，故尚無法確定需要術后大量補液治療的患者類型[29]。麻醉手術期間液體治療指南推薦，術中補充2～3 mL/(kg·h)維持性液體量，并適當輸注晶體或膠體補償失血量，術中補液量應維持3～10 mL/(kg·h)[30]。

3 血管升壓藥物

低血流灌注是食管切除術后發生吻合口瘺和吻合口狹窄的主要原因[31]。Al-Rawi等[32]的研究表明，全身麻醉或椎管內麻醉相關的低血壓、術中失血、血管收縮產生的內源性或外源性兒茶酚胺是潛在的非手術原因缺血因素。胸段硬膜外麻醉所致的低血壓會減少胃導管的血供，可使用去氧腎上腺素迅速糾正。Mets等[33]認為，與去氧腎上腺素相比，去甲腎上腺素對維持心排血量、減少內臟血管收縮、提高乳酸水平的作用較強，故去甲腎上腺素可能比去氧腎上腺素更適于糾正術中低血壓。在正常血容量下，胃導管有微血管頓抑功能。有研究發現，血管升壓藥物對胃微循環血流無不良影響，還可能改善其微循環狀態。Zakrison等[34]的研究未發現去氧腎上腺素或麻黃堿與術后吻合口瘺發生的因果關系。一項Meta分析顯示，小劑量多巴胺具有輕度正性變力性，可擴張血管，與大手術患者的預后相關[35]。圍手術期血管加壓藥的合理使用與患者預后相關，圍手術期僅通過液體治療維持血壓穩定易導致容量負荷過重。研究表明，食管切除術后第一天多使用低劑量去甲腎上腺素來對抗硬膜外鎮痛所致交感神經阻滯引起的低血壓，并可防止為預防低血壓而過多補液引起的水中毒[36]。

4 圍手術期鎮痛

目前，胸段硬膜外鎮痛(thoracic epidural analgesia，TEA)仍是圍手術期食管切除術的主要鎮痛方式，是既往開放性食管切除術術后疼痛管理的金標準。食管切除術快速康復指南推薦，TEA應將硬膜外導管置于T6～8[37]。但TEA禁用于使用抗凝藥物的患者，并可因解剖異常或術后導管移位等導致TEA失敗，TEA的技術性失敗率高達17%～22%[38]。Li等[39]的研究顯示，TEA可將三孔入路食管切除術患者術后肺炎的發生率降至19.7%，使術后吻合口瘺的發生率降至14%，但也可導致患者術后平均血壓降低，尿管留置時間延長。Flisberg等[40]的研究表明，TEA有助于食管切除術患者術后早期腸道功能的恢復，減少肺部并發癥的發生，并有助于術后早期拔管。TEA可減少Ivor Lewis食管切除術患者全身促炎反應的發生；與純阿片類藥物靜脈鎮痛相比，TEA的術后鎮痛效果更好。一項回顧性研究表明，TEA能明顯縮短食管切除術患者術后重癥監護病房的住院時間[41]。研究顯示，硬膜外麻醉單次給藥劑量過大可導致食管切除術患者出現術后長時間低血壓，而長時間低血壓會導致吻合口瘺的發生率升高，故應控制硬膜外麻醉的單次給藥劑量[42]。

椎旁鎮痛是一種可行的替代開胸手術TEA的疼痛管理。研究表明，食管切除術后椎旁鎮痛患者的鎮痛效果、肺功能恢復、住院時長均優于純阿片類藥物靜脈鎮痛者。Scarfe等[43]對行微創食管切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)食管癌患者的Meta分析顯示，與全憑靜脈鎮痛患者相比，椎旁鎮痛患者術后惡心嘔吐的發生率和住院時長均較低；且椎旁鎮痛患者發生低血壓和尿潴留的概率較硬膜外鎮痛患者低。椎旁鎮痛可單側或雙側應用，可根據手術部位選擇[44]；可在術中直視下放置鎮痛導管；使用抗凝藥物、脊柱解剖異常、TEA操作失敗患者均可采用椎旁鎮痛。與TEA相比，椎旁鎮痛術后患者開始自主活動的時間較早，故近年來椎旁鎮痛逐漸得到廣泛的應用。MIE的最佳疼痛管理策略尚不確定，目前多采用TEA，不僅可減輕術后炎癥，還可優化術后鎮痛、改善患者呼吸。

5 快速康復方案

術后快速康復旨在優化和標準化治療過程，減少患者術后并發癥的發生，促進患者康復。多項研究證明，術后快速康復對多類手術患者均有效[4,9,41]。Porteous等[45]描述了圍手術期標準化路徑的進展，包括術前優化調控、TEA、肺保護通氣策略、限制性液體治療策略、術后早期拔管。一項對圍手術期標準化管理路徑的單中心大樣本研究發現，食管切除術患者術后30 d患者的死亡率低至0.5%[46]。術后快速康復邊際收益的總和可對圍手術期結局產生可量化優勢，Blitz等[47]發現，術前麻醉門診評估可降低外科患者圍手術期的死亡率。而Findlay等[9]的大樣本量研究發現，護理模式相同的情況下，實施快速康復方案患者的并發癥發生率、住院時間或死亡率較未實施快速康復方案患者無明顯變化。可見，標準化快速康復方案可能并不能改變患者圍手術期的臨床結局。

目前，外科年鑒中食管切除術循證指南只有少量A級推薦(來自一項以上的隨機對照研究的高質量證據，推薦使用)與麻醉管理相關，包括禁食固體食物6 h，禁清飲2 h。術前TEA，使用非甾體抗炎藥和局部鎮痛，而其他的A級推薦則與MIE、術后早期進食、血栓的預防相關[9]。術前優化血紅蛋白和營養、術后早期活動、日常評估引流量、早期拔管是快速康復路徑的重要部分，雖不是指南的高級別推薦，但已證實可縮短患者住院時間[48]。有關食管切除術患者康復路徑的研究中，Markar等[49]認為，與未實施快速康復路徑患者相比，實施快速康復路徑可明顯降低吻合口瘺、術后肺部并發癥的發生率(8.3%比12.12%，19.6%比29.1%)，并縮短住院時間[(13.0±2.5)d 比(17.3±3.5)d]，但對患者的總體死亡率無明顯影響(2.7%比3.1%)。術后快速康復涉及圍手術期的各個方面，需要對多學科進行優化調整，目前有關最佳治療路徑仍缺乏大規模、前瞻性、多中心研究的確定。

6 MIE

隨著醫療技術的發展，MIE發展迅猛，在世界多地區得到廣泛開展。一項英國國家研究數據顯示，MIE的臨床使用率已從2005年的6.2%升至2009年的24.7%[47]。MIE聯合胸腔鏡、腹腔鏡的食管切除和重建減少了與開放性手術相關術后并發癥的發生[50]。MIE的多種術式與經典開放性手術相似，目前以改良Ivor ewis法最常用,患者取左側臥位，采取胸腹多孔入路。Sihag等[51]的研究表明，MIE患者的術后死亡率、并發癥發生率、再住院率、5年生存率較開放性手術患者均明顯降低，且淋巴結清掃數目增加(31.9比26.3)，患者住院時間縮短，術中輸血以及術后腸梗阻、切口感染的發生減少。在外科年鑒食管切除術循證指南中，MIE已經達到A級推薦[9,47]。但與開放性手術相比，MIE手術時間更長，再手術和膿胸發生風險更高[52]。目前尚缺乏比較MIE和開放性手術的大樣本隨機對照試驗研究。另有研究表明，機器人輔助MIE較單一MIE無明顯優勢[53]。

7 結 語

食管切除術是食管癌的主要治療方式。近年來，MIE逐漸應用于食管癌治療，與開放性手術相比，其手術時間較長、再手術率較高，但患者的住院總時間較短、術后死亡率較低、5年生存率升高。研究顯示，目前行食管切除術的老年患者較多，合并癥較多，一般患者功能狀態較差，常聯合新輔助放化療，手術治療可明顯改善患者預后[54]。但需要注意，食管切除術后患者肺部并發癥的發生率約25%，吻合口瘺發生率為15%，患者術后死亡率為2%[8,55]。可見，食管切除術的手術并發癥發生率仍較高，因此，制定詳細的快速康復路徑，進一步加強麻醉的術前優化調控、適當的液體治療、血管升壓藥管理、多模式鎮痛以及各科室臨床路徑的優化調整將有助于促進快速康復路徑的實施、降低患者術后并發癥發生率、提高患者生存率，從而改善患者圍手術期結局。