Bentall術后可逆性Ⅲ度房室傳導阻滯病例報道及文獻復習

劉凌超，李畑波，王 詠

(陸軍軍醫大學新橋醫院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

馬凡綜合征(MFS)是一種常染色體顯性遺傳性結締組織病，為主動脈瘤和夾層發生的獨立高危因素。目前，MFS行Bentall術已經成為一種主流的治療手段。而Bentall術后極少出現可逆性房室傳導阻滯。本文報道了1例本院收治的成年MFS患者行Bentall術后出現可逆性Ⅲ度房室傳導阻滯，并進行有關文獻復習。

1 臨床資料

1.1 術前 患者，20歲，因“胸悶、頭痛5 d”于2018年8月24日收治本科。查體：軀干纖細，皮下脂肪菲薄，四肢纖長，身高183 cm，體質量53 kg，體質量指數15.83 kg/m2，血壓109/54 mm Hg。胸腹主動脈CT血管造影術(CTA):主動脈竇部瘤,竇部最寬處直徑大于5 cm(圖1A)。動態心電圖：竇性心律伴竇速及竇緩(心率42～132次/分鐘，平均61次/分鐘)。心臟超聲：左室增大，主動脈竇部瘤，心功能檢測正常。患者父親確診MFS，因主動脈瘤破裂去世，母親健在。

1.2 術中 患者明確手術指征后于2018年8月30日在全身麻醉體外循環下行Bentall術。術中所見：(1)主動脈竇部瘤，直徑約50 mm;(2)主動脈瓣環明顯擴張。剪除主動脈瓣，在主動脈瓣環一周間斷褥式縫制24針墊片針，并穿過21號Sorin帶瓣人工血管。在右冠瓣靠近無冠瓣處，墊片置于瓣環上，離傳導束較遠，對傳導束無牽拉(圖1B)。心臟復跳順利，竇性心率53次/分鐘，放置臨時起搏器，手術順利，安全返回ICU。體外循環時間142 min，主動脈阻斷108 min。術中輸注濃縮紅細胞400 mL、血漿400 mL、冷沉淀10 U。

1.3 術后 予以常規強心、利尿、抗感染、抗凝及對癥治療。術后第2天，多次暫停臨時起搏器示：Ⅲ度房室傳導阻滯、心率45次/分鐘，予以異丙腎上腺素(0.1 μg·kg-1·h-1，微泵注射)、清蛋白(50 g/d，靜脈滴注)、甲強龍(30 mg/kg，靜脈滴注，4次/天)、氨茶堿(1 mg·kg-1·h-1，微泵注射)對癥治療。術后第8天，動態心電圖示：Ⅲ度房室傳導阻滯、心率38次/分鐘(圖1C)，持續予以異丙腎上腺素、氨茶堿治療。術后第12天，動態心電圖示：竇性心律、心率107次/分鐘(圖1D)。術后第16天，竇性心律、心率89次/分鐘，出院隨訪。出院2周后，收集患者標本，進行基因檢測。

A:術前胸腹主動脈CTA提示：主動脈竇部最寬處直徑為55.03 mm；B:箭頭所示處為右冠瓣(靠近無冠瓣交界處)；C:術后第8天，動態心電圖示：房室分離、寬大畸形QRS波、心率38次/分鐘；D：術后第12天，動態心電圖示：竇性心律、心率107次/分鐘

圖1患者CTA、術中手術操作及術后動態心電圖

2 討 論

MFS是一種常染色體顯性遺傳性結締組織病，主要由FBN1基因突變引起,其編碼的Fibrlin-1蛋白是細胞外基質的結構成分[1]。當FBN1發生突變后，Fibrlin-1蛋白表達低下，致使主動脈壁中膜層發育障礙，因而，MSF患者更容易發生主動脈擴張和夾層，這也是此類患者早期死亡的主要原因[2]。此外，由于FBN1基因突變引起的纖維蛋白-1表達缺陷，導致中心纖維蛋白缺損，影響心肌傳導，使患者易患各種心律失常，包括室性心動過速、心房顫動、房室結折返性心動過速[3-4]。

該患者在全身麻醉體外循環下行Bentall術，術后出現房室傳導阻滯。這與目前對MFS可能出現的心律失常表現的認識不一致。可能是由于主動脈根部右冠瓣和無冠瓣交界下方正對三尖瓣隔葉前端，此處為膜部間隔，處于心臟纖維支架中心部位[5]。房室結發出的希氏束(His束)靠近膜部間隔中心下緣，分為左、右兩束支，左右束支跨于肌部室間隔的兩側。右束支沿室上嵴下緣于右側心內膜下向前下方走行。左束支穿過中央纖維體，分布于左心室表面[6]。在行Bentall術過程中會將人工帶瓣血管縫合至主動脈根部冠脈瓣起始處，此時若切割過深、縫合過深、縫線牽拉均可傷及His束，導致房室傳導阻滯。另外，心內直視手術需在體外循環下進行，體外循環結束后心肌細胞會發生不同程度的水腫[7-8]，從而壓迫傳導束。隨著心肌細胞水腫減輕，傳導束的功能逐漸恢復，心臟節律也因此得以恢復正常。但這樣的猜想還未得到證實，需要進一步的研究探討。

此外，在1985年，張建中等[9]通過對兩例MFS死者心臟進行尸檢發現：竇房結和房室結區營養動脈內膜增生，管腔狹窄，中膜彈力纖維斷裂，囊狀退變和黏液囊腫形成，并有多處灶性出血和脂肪浸潤。這些病理改變可能導致心臟傳導功能異常，但國內外關于這方面的文獻資料極少，尚需積累資料，進一步探討。

該患者術前就已經出現了竇速和竇緩、偶發室性早搏等心律失常的臨床表現，說明該患者已有基礎性心臟傳導功能異常，但考慮患者年齡尚小，猜想其除了FBN1基因突變外，可能存在其他基因突變問題。在2018年，VAN SETTEN等[10]對92 000多個歐洲裔個體進行全基因組關聯研究，辨認出了包括ARHGAP24、MEIS1、SCN5A、SCN10A等44個基因位點(其中34個位點為新發現的)，這些基因與P-R間期時長密切相關，并在心臟傳導阻滯和房顫中過度表達。基于該項研究，筆者收集了患者的血液標本，并對其進行了“全外顯子測序”，以便與VAN SETTEN等[10]的研究結果進行對比。結果顯示：在患者基因中發現了一個無義雜合突變：NM_000138.4:c.6942C>A(在NM_000138.4轉錄本中，編碼區6942位由胸腺嘧啶突變為腺嘌呤)。雖然本研究測序結果與VAN SETTEN等[10]的研究結果不一致，但根據ACMG指南，這也可能是一個致病位點。

目前MFS行Bentall術后出現可逆性Ⅲ度房室傳導阻滯的機制尚不清楚，需要進一步的跟進研究，但是本科反復予以異丙腎上腺素、清蛋白、甲強龍及氨茶堿沖擊治療，經過10余天的治療，幫助其恢復了心臟正常節律，這為今后此類患者的臨床診治工作提供了參考。