奧馬哈系統結合OSCE模式對護生社區護理核心能力的影響*

吳 倩，夏立平，張新月，竇蘭君

(江蘇醫藥職業學院護理學院，江蘇鹽城 224005)

社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，是中國衛生保健事業發展的必然趨勢。目前我國社區護理人力資源嚴重不足，社區護士專業素養參差不齊，嚴重制約了社區護理發展，不能適應人們與日俱增的醫療保健需求[1]。高職院校擔負基層技能型衛生服務人才培養重擔，如何向社會輸出符合社區護理崗位能力需求的護士對我國社區護理發展具有深遠意義。奧馬哈系統是以解決問題程序為框架的綜合系統，包含問題分類、護理干預及結局評價3個子系統，可提升護士專業評估能力及護理問題解決能力，在社區護理、臨床護理、護理教育等領域得以廣泛運用[2]?？陀^結構化臨床技能考試(OSCE)模式注重醫學生知識、技能及態度的綜合考評，既可作為有效的工具評估學生臨床技能學習成效，也可作為一種教學模式，經由情境模擬等多元化教學方式激發學生學習興趣，提升護生社區護理核心能力[3-4]。本研究將奧馬哈系統與OSCE模式相結合用于社區護理實訓教學，取得一定效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群隨機抽樣法選取本校護理學院2016級2個班護生作為研究對象，遵循自愿原則，共83例護生參與本次研究。其中1個班級(42例)作為試驗組，年齡19～23歲，平均(20.02±0.87)歲；另1個班級(41例)作為對照組,年齡19～21歲，平均(20.02±0.65)歲。兩組研究對象均為女生，課程進度一致，在年齡、入學成績、大一兩學期平均成績排名等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組護生基線資料比較

1.2 研究方法 對照組接受實訓課常規授課方式，主要包括“教師示教-護生練習-護生回示教-教師點撥”模式的實訓課6次共12學時、復習課3次共9學時(期中1次、期末2次實訓復習課)，課外操作練習共6次12學時。試驗組在此基礎上，將奧馬哈系統與OSCE模式融入傳統社區護理實訓教學及考核中，主要包含以下幾個階段：

1.2.1 設置站點，確定情境主題階段 根據社區護士主要工作場所、崗位設定、工作職責等，對實訓學習內容進行整合，考慮到病區、手術室等崗位核心能力已在其他課程做重點培養，本研究在整合實訓學習內容、設置站點、確定情境主題時對該部分內容不再重復考慮，最終設定3個站點，各站點1～2個情境模擬方向。由社區護理教研組與社區護理專家根據站點主題、情境模擬方向，圍繞護生的知識、技能、素質目標，結合工作實例，編寫教學模擬情境，各站點設置8個情境，各情境1～2幕，每1幕設有必要的情境描述及工作任務，教學模擬情境既可以圍繞各站點主題的單個點、單個方向進行設計，也可以是整合性的一體化設計，以“社區婦女、兒童保健”站點為例，情境編寫既可以是單獨的婦女或兒童社區門診保健情境，也可以將社區婦女、兒童保健進行整合，編寫一體化的產后母嬰家庭訪視情境。所有情境匯總形成情境案例庫，用于教學、課后練習及實訓考核用。具體情境模擬教學安排見表2。

表2 社區護理情境模擬學習安排表

1.2.2 奧馬哈系統學習階段 由開展過奧馬哈系統相關護理科研的社區護理教師進行授課，授課內容為2011年中文版奧馬哈系統概述、三大子系統的內容及其應用，授課時間為2017-2018學年第1學期第1、2周周六上午，每次3課時，共計6課時。采用問題式學習法(PBL)進行教學。課前任課老師在手機云課堂上發布學習資源及自測題，引導護生自學奧馬哈系統知識；課中以學生為主導，給出典型案例，配以相關問題，以小組為單位(每組6人，共7組)，幫助學生嘗試應用奧馬哈系統對案例進行分析，各小組派代表將小組討論分析結果進行展示，其余小組進行補充或修正，教師適當引導與啟發，幫助學生解決問題。課后，在云課堂發布新的案例，要求學生根據所學知識獨立完成一份涵蓋護理問題、計劃、干預及評價等內容的護理記錄，教師及時批閱，完成情況不理想者，予單獨輔導，確保每位學生都能掌握奧馬哈系統相關知識及其應用。

1.2.3 教學設計與實施階段 護生方面：角色分配，根據先前分組，每組選擇1名護生做標準化患者(SP)，并進行統一培訓；2名護生扮演護士，協作完成情境工作任務；其余3名護生作為情境現場觀察員，觀察、補充或糾正2名“護士”情境模擬中的不足；任務安排，在上課前1周，教師在情境案例庫中抽選教學情境以情境案例課前準備單(包含情境背景故事、2幕情境故事題干及護士工作任務、情境觀察員觀察重點、執行者反思重點)的形式發布在云課堂，護生據此熟悉情境，明確工作任務，并通過小組討論，組員協作的形式，依據專業知識及奧馬哈系統內容做好課前預演，在此過程中出現問題需要幫助時及時與任課教師聯系。教師方面，課上利用幾分鐘時間觀看情境故事導入視頻(主要為背景故事)，幫助護生進一步熟悉情境、明確主要工作任務，選取1組護生按照角色分配進行情境模擬，教師充當患者家屬，控制整個情境走向，協同SP及時拋出障礙點，以觀察護生反應力。整個情境模擬過程中，教師與護生均不得向2名“護士”作出暗示及提醒，情境模擬結束后，小組觀察員補充或糾正情境模擬中的不足。教師引導護生從護理評估、技術操作、護患溝通、健康教育及奧馬哈系統使用等角度對2名“護士”的表現進行自評或第3方評價，并歸納總結，隨后安排護生以小組為單位進行情境模擬練習。課后，教師從3個站點的情境案例庫中抽取1個情境，以情境案例課前準備單的形式發布給學生，做小組課外操作練習用，要求學生根據情境及課外練習情況完成一份護理記錄、小組情境練習評價/反思單(記錄情境練習中的優缺點)，并錄制練習視頻，教師及時對各小組練習情況進行點評并予反饋。

1.3 評價方法

1.3.1 OSCE技能考核 課程結束后，兩組護生均接受OSCE考核?；诒?中3個站點，本研究采用3站式OSCE考核，從情境案例庫中抽選某個情境的1幕作為各站點考題(不包含課外練習及課上使用的情境)，根據考題內容，從護理評估、技術操作、護患溝通及健康教育4各方面的1個或多個維度對護生綜合能力進行評價，各維度25分，據此計算出各站點滿分，再按百分制對護生成績進行折算，將3個站點折算后的成績均分作為護生最終實訓考核成績?？己吮淼闹朴唴⒄张_灣長庚科技大學OSCE考核評分表及我省護理技能大賽評分標準進行，各站點考核時間為8 min。

1.3.2 護生對此種教學模式的評價 選用鄒穎[5]制訂的“基于職業能力開發的實訓教學模式應用效果評價表”，了解護生對奧馬哈系統結合OSCE模式在社區護理實訓教學改革中的應用評價，該問卷共有19個條目，采用“很不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”五個等級進行評分。本研究將“很不同意、不同意”合并為“不同意”，“同意、非常同意”合并為“同意”進行統計；將問卷第1個條目“增強了對助產理論知識的記憶效果”更改為“增強了對社區理論知識的記憶效果”；第9個條目“感受到了臨床護理工作的氣氛”更改為“感受到了社區護理工作的氣氛”。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以 表示，比較采用t檢驗；計數資料以頻數及百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組護生OSCE考核得分比較 課程結束后，兩組護生3個站點OSCE考核得分及平均得分差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護生OSCE考核得分比較分)

2.2 試驗組護生對本研究教學模式應用效果評價 護生對Omaha系統結合OSCE的社區實訓教學模式總體持肯定態度。見表4。

表4 護生對應用Omaha系統結合OSCE模式的社區實訓教學評價[n(%)]

續表4 護生對應用Omaha系統結合OSCE的社區實訓教學模式評價[n(%)]

3 討 論

3.1 社區護理教學改革的意義 我國社區護理起步較晚，仍處于發展階段，存在人力資源不足、服務能力有限、教育與培訓體系不完善等諸多問題，不能滿足多樣化的社區衛生服務需求[6]。為此，《中國護理事業發展規劃(2016-2020年)》指出要加快社區護理發展，加強社區護士隊伍建設，增加社區護士人力配備，提高其護理服務能力，滿足社會需求。而高職護理院校作為培養面向農村、面向基層、面向社區護理人才的搖籃，是培養高質量社區護理衛生人才的根本所在，其教育教學模式改革與創新對社區護理發展具有重要意義，本研究將奧馬哈系統結合OSCE的社區實訓教學模式運用于提升護生社區護理綜合能力，取得一定成果。

3.2 護生社區護理服務能力得以提升 奧馬哈系統是標準化的護理實踐分類系統，其子系統包含42個健康問題，76個干預方向，認知、行為及現狀3方面的評價，該系統最早即運用于社區護理，后續在護理教育、護理研究中也得以發展運用，重在幫助護士/護生提升全面評估護理問題的能力、專業實踐能力等，最終實現護理質量的提升[7-8]。本研究運用PBL，以學生為主體，教師為主導，問題為中心，小組為單位開展奧馬哈系統教學，課前引導學生自主學習相關知識，并基于情境案例，課中引導護生以團隊協作的形式運用現有知識主動分析并尋找解決問題的方法，組間不斷給予補充與修正，課后發布練習并個別輔導，加深護生對奧馬哈系統知識點及其運用的理解，為OSCE模式下的社區護理實訓教學與考核奠定基礎。

OSCE模式設置的主要目標是培養護生社區護理核心能力，護生能力評價不再簡單地停留在技術操作層面，在社區護理判斷力、溝通能力，發現并解決問題的能力、健康教育能力及護理態度(傾聽、愛傷觀念等)方面也同樣重視[9]。本研究在基于社區護理工作實際設定教學模擬情境的基礎上，讓護生面對能夠呈現出臨床病征并有情緒反應的SP，護生不再是被動地通過教師實訓操作示范做機械地模仿，必須對SP給出的各種信息予以反饋，此時，奧馬哈系統為護生全面發現護理問題、制訂護理干預措施、評價干預效果提供了科學依據，護生發現問題、解決問題的能力得以提升，同時，在此過程中，面對SP給出的反應，護生專業技能以外的核心能力(溝通技巧與態度等)也得到鍛煉，如面對情境中患有糖尿病合并糖尿病足的老人，能否俯身交流，側耳傾聽，語速音量是否適宜，能否以簡單易懂的語言進行健康教育等。在情境模擬結束后，及時組織護生對情境模擬表現進行分析討論，通過反思不足之處及課外操作練習，不斷提高學習成效。本研究還結合學生特點，基于模擬情境，制訂考生指引(即考試情境及護生任務)、考官指引(主要包含評分重點及評分說明)及SP指引(主要包含開場白、現病史、神態情緒、行為反應、姿勢態度等)，以保證OSCE考核的順利開展。在此基礎上，本研究從護理評估、技術操作、護患溝通及健康教育4個方面對護生進行社區護理實訓考評，結果顯示試驗組護生3個站點的OSCE評分均顯著高于對照組(P<0.05)，與文獻[10-11]研究結果相近。

3.3 護生評價 奧馬哈系統結合OSCE的社區實訓教學模式得到護生認可。OSCE可經由模擬情境，增強學習趣味，加之奧馬哈系統的運用，增進了護生完成工作任務的能力與自信，激發了學生學習興趣，本研究結果顯示，76.2%的學生表示希望這種實訓上課方式得以延續，與蔡舒等[12]研究結果一致。傳統的實訓課程為單個護理技能操作及相關知識的學習，綜合運用能力培養缺失，護生進入社區護理真實情境時，?；艁y無措。本研究根據社區護士工作場所、工作職責等對社區護理實訓內容進行整合，設置情境模擬案例，護生在模擬情境下，運用奧馬哈系統，完成多樣化工作任務，實現知識體系有機結合，促進所學知識技能有效遷移。92.9%的護生指出該教學模式可溫故知新，85.7%的護生指出其可指導自己將理論知識運用于實際場景。在模擬情境中雖然學習壓力較大，有38.1%的護生甚至表示學習負擔加重，但其可促進自主學習，自我反思，幫助護生提升社區護理核心能力。金松洋等[13]研究證實了這一觀點，該研究將OSCE應用于麻醉專科護士臨床能力考核中，結果顯示多數護士認為該考核方式客觀公正，有利于護士綜合能力的提升。

本研究將奧馬哈系統結合OSCE模式應用于社區護理實訓教學中，以提高護生社區護理核心能力，取得一定效果，但該教學模式目前仍處于探索階段，如何從考生/考官/SP指引、考官對考生的評分表等方面不斷完善社區護理教案，如何轉變教師根深蒂固的傳統教學理念均有待進一步研究。