Galassi分型在中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫中的臨床應用

宗志濤，黃 燕，張紅波，李云濤，羅才奎

(1.江西省九江市中醫醫院神經外科,江西九江 332005;2.國家臨床重點?？?，教育部工程技術研究中心/廣東省腦功能修復與再生重點實驗室/南方醫科大學珠江醫院神經外科,廣州 510282;3.浙江省湖州中心醫院/浙江大學附屬湖州醫院神經外科,浙江湖州 313000；4.武漢大學附屬同仁醫院神經外科,武漢 430060)

蛛網膜囊腫是導致囊腫性慢性硬膜下血腫發生的首要致病因素[1]，首例病例報道于1971年[2]。蛛網膜囊腫被認為是一種病因不明的發育性囊腫疾病，占非創傷性顱內腫塊發生率1%。蛛網膜囊腫可能是發育中腦脊液(CSF)壓力搏動變化和環繞在腦軟膜和蛛網膜中髓周毛細血管網分化形成[1-3]。文獻[2]報道，蛛網膜囊腫臨床表現為硬膜下或囊內出血很少見，而中顱窩蛛網膜囊腫破裂出血通常是與硬膜下血腫有關，本文分析收治的14例顱內蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者，應用Galassi分型了解蛛網膜囊腫臨床特征，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月至2018年6月九江市中醫醫院和武漢大學附屬同仁醫院收治的14例顱內蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者，其中女5例，男9例，男女比例1∶1.8，年齡5～69歲，平均(30.21±21.82)歲：病程0.8～2.4個月，平均(0.70±0.53)個月，有創傷史12例；臨床表現：顱內壓增高者13例，其中頭痛患者13例、惡心10例、嘔吐7例；肢體力弱8例，癲癇發作7例，言語不清3例，合并高血壓者4例，糖尿病3例，2例患者智力遲緩，其他既往均體健。凝血功能及血小板計數檢查均無特殊異常。

1.2 CT及MRI檢查 9例囊腫在CT顯示均勻等密度或稍低密度影,5例為等密度影。T1WI呈低或稍高信號，T2WI為高或低信號，類似腦脊液。硬膜下血腫CT表現為稍高及低密度影。MRI顯示根據出血時間不同，信號從低至高信號不等。

1.3 Galassi分型標準[1-3]按照囊腫部位與周圍腦組織等之間的關系分為3型，Ⅰ型囊腫局限在顳窩前部，向后推壓顳極，無明顯占位效應；Ⅱ型囊腫位于顳窩前中部分，并沿側裂向上發展，推開島蓋：Ⅲ型囊腫體積巨大，額頂葉廣泛受壓，多占據半球大部分，顳葉嚴重萎縮，顱骨變形。

1.4 治療方法 14例患者采用鉆孔引流，內鏡囊腫造瘺及血腫引流，開顱血腫清除及囊壁切除術治療。Galassi Ⅰ型蛛網膜囊腫采取單純鉆孔引流手術治療，蛛網膜囊腫不進行處理；Galassi Ⅱ及Ⅲ型根據臨床意識及顱內壓情況，采取開顱血腫清除+蛛網膜囊腫切除術和或內鏡下血腫清除術及囊腫造瘺術。

2 結 果

2.1 顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫患者Galassi分型臨床特征 14例患者中位于中顱窩左側4例，右側10例，均合并慢性硬膜下血腫。12例患者硬膜下血腫均位于囊腫同側，2例患者伴有囊內出血及對側中顱窩和額底硬膜下血腫。11例合并有顳葉腦組織萎縮和皮層發育不良，均無凝血功能障礙。見表1。

2.2 Galassi不同分型與中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的療效比較 6型GalassiⅠ型患者，鉆孔引流5例，內鏡手術1例；5型GalassiⅡ型患者，鉆孔引流2例，內鏡1例，開顱2例；3例GalassiⅢ型患者，鉆孔引流0例，內鏡1例，開顱2例；術后隨訪1年，3種治療方式的治愈例數分別為4(66.6%)、3(16.7%)、2(16.7%)例，緩解例數分別為3(60.0)、2(40.0%)、0(0.0%)例，無效例數分別為1(16.7%)、0(0.0%)、0(0.0%)例，3種分型患者療效比較差異有統計學意義(P<0.05)。1例在鉆孔引流術后復發，再次行開顱慢性硬膜下血腫清除+蛛網膜囊腫切除術，術后CT提示慢性硬膜下血腫清除，囊腫明顯縮小。見圖1。

表1 14例患者中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫Galassi分型臨床特征

A：術前頭顱CT；B:術后頭顱CT

圖1手術前后頭顱CT圖像

3 討 論

顱內蛛網膜囊腫好發于幕上顳葉區域，占顱內占位病變的0.4%～1.0%，頭顱CT平掃結合骨窗像仍是目前診斷蛛網膜囊腫最簡單可靠的方法。頭顱MRI可以三維角度評判蛛網膜囊腫與硬膜下積液間的分隔，以及囊液信號變化[1-3]。目前對于中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的手術方式有單純鉆孔引流術，內鏡造瘺術及開顱血腫清除加蛛網膜囊腫切除或腦池交通術，但對于手術方案的選擇仍有爭議，無明確量化指標。

本研究結果顯示，蛛網膜囊腫的患者與無蛛網膜囊腫的患者相比，創傷后發生造成硬膜下血腫的概率更高，差異有統計學意義(P<0.05)。顱內蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的發生機制尚不明確，可能與蛛網膜囊腫順應性差，當輕微頭創傷時，囊腫壁即容易破裂，形成硬膜下積液或出血，有的合并囊內出血，發生率為2.27%[4]。本組12例患者硬膜下血腫均位于囊腫同側，2例患者伴有囊內出血及對側中顱窩和額底硬膜下血腫。硬膜及蛛網膜囊腫壁上的細小血管是慢性硬膜下血腫形成的主要出血來源。蛛網膜囊腫出血后內外滲透壓的差異、囊壁血管及橋靜脈的反復出血是慢性硬膜下血腫逐漸增大的主要因素[5]。

蛛網膜囊腫Galassi分3種類型：Ⅰ型囊腫體積小，呈梭形，局限于顳窩內；Ⅱ型對顳葉有占位效應，但其范圍不超過外側裂；Ⅲ型囊腫占據了整個中顱窩，額葉和頂葉受推擠移位[6]。而蛛網膜囊腫相關性慢性硬膜下血腫患者中有90%的患者蛛網膜囊腫是位于中顱窩，其中78%屬于Galassi Ⅱ型[7]。因此，Galassi Ⅱ型的蛛網膜囊腫較Galassi Ⅰ型更易發生硬膜下出血。Galassi Ⅲ型的蛛網膜囊腫本身具有占位效應，可壓迫鄰近腦組織影響腦發育。所以，Galassi Ⅱ型及Ⅲ型的蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫，認為應行開顱血腫清除+蛛網膜囊腫開窗或切除術；而Galassi Ⅰ型的蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫，囊腫本身無明顯占位效應，因此認為單純鉆孔引流手術就能解決問題，無需處理蛛網膜囊腫。另外，有文獻提出反復硬膜下出血或多次復發的慢性硬膜下血腫應在血腫清除的基礎上行蛛網膜囊腫切除術[8]。

本研究將蛛網膜囊腫Galassi分類應用到對中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫手術方案的選擇上。蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的治療因臨床表現不同，方法較多，都有不同程度療效，包括開顱血腫清除或僅做鉆孔引流術而不處理蛛網膜囊腫；單純鉆孔引流硬膜下血腫和積液，不處理蛛網膜囊腫，且蛛網膜囊腫在血腫引流術后也會逐漸縮小或消失；蛛網膜囊腫無臨床癥狀，單純鉆孔引流即可獲得良好療效；以及首選單純鉆孔引流術，再根據囊腫部位及臨床癥狀來決定是否同時處理蛛網膜囊腫[9-11]。萬偉慶等[12]提出創傷性蛛網膜囊腫破裂，出現臨床癥狀時應積極治療，因為囊腫本身具有占位效應，會壓迫鄰近腦組織影響腦發育，且有再次破裂出血的風險。WESTER等[13]認為位于中顱窩的蛛網膜囊腫長期有出血的風險,且由于蛛網膜囊腫對腦組織有壓迫效應，會影響精神、情感及認知的功能，建議在清除血腫的同時切除蛛網膜囊腫。KODE等[14]認為兒童蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫應比成人更積極處理。SHRESTHA等[15]認為對于蛛網膜囊腫有明顯占位效應，且伴有嚴重頭痛的，應行開顱血腫清除并切除蛛網膜囊腫。

蛛網膜囊腫切除手術創傷大，并發癥多，也有文獻提出對于反復復發的蛛網膜囊腫相關性慢性硬膜下血腫的患者，可在鉆孔引流手術的基礎上進行腦膜中動脈的介入栓塞治療[16]。在本研究中1例GalassiⅠ型患者在鉆孔引流術后出現了血腫復發，再次行開顱慢性硬膜下血腫清除+蛛網膜囊腫切除術，術后恢復良好。

因此，Galassi分型對中顱窩蛛網膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的臨床診治、療效判斷具有一定價值。