內鏡下治療7例食管顆粒細胞瘤臨床報道

花海洋，蔣海森，李建輝，孫秀靜

(1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科/國家消化系統疾病臨床醫學研究中心/北京市消化疾病中心/首都醫科大學消化病學系/消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050；2.河北省承德市中心醫院消化內科 067000；3.承德醫學院附屬醫院老年病科，河北承德 067000)

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種罕見的具有惡性傾向的神經源性軟組織腫瘤，1926年由ABRUKOSSOF首次報道[1]。任何年齡均可發病，但以30～60歲多見[2]，可見于身體任何部位，以皮膚及皮下軟組織多發，消化道僅占8%～10%[3]，其中食管占2%～3%[4]。目前該病多為個案報道，系統研究不多。本文對7例食管GCT的臨床、內鏡特點及內鏡下治療效果進行研究、總結，分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2018年4月在北京友誼醫院消化內科住院診治且資料完整的食管GCT患者共7例，其中男3例，女4例，年齡33～57歲，平均(47.8±7.9)歲。

1.2 研究方法 回顧性分析7例食管GCT患者的臨床資料：一般資料、臨床表現、白光內鏡及超聲內鏡特點、病理及免疫組織化學結果、治療方法及預后，分析其臨床特點及治療效果。

2 結 果

2.1 患者臨床表現 7例患者中5例因體檢意外發現，1例出現間斷胸骨后不適感，1例則表現為間斷呃逆、反酸。

2.2 白光內鏡及超聲內鏡表現 5例病變位于食管下段，2例位于食管中段，且發生于食管下段者多位于距門齒35～37 cm。白光內鏡下病變呈結節狀/丘狀隆起，黏膜光滑，界限清楚，直徑大小2～11 mm，6例病變外觀均呈黃色改變，1例為灰白色。超聲內鏡顯示7例病變均局限于黏膜及黏膜下層，呈低回聲改變，均未累及固有肌層。見圖1。

圖1 食管GCT的白光內鏡及超聲內鏡表現

2.3 治療及預后 4例患者行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療，3 例行內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)治療。7例均完整切除并送病理學檢查，術中無穿孔及活動性出血，術后均恢復良好。術后6例隨訪1～3年，復查胃鏡未見腫瘤復發。1 例因為近期發現，術后3個月隨訪1次，復查胃鏡未見復發。見圖2。

2.4 病理及免疫組織化學結果 術后病理證實4例病變浸潤至黏膜層、3例為黏膜下層。與術前超聲內鏡比較3例患者層次判斷有誤，其中2例為黏膜下層，超聲內鏡判斷為黏膜層；另1例為黏膜層，卻判斷為黏膜下層，判斷過深。

病理HE染色見腫瘤細胞排列緊密，呈巢狀或條索狀，細胞大小一致，胞質豐富有大量嗜酸性顆粒細胞，核小、圓而居中。免疫組織化學腫瘤細胞 S-100、Vinmentin、CD68均陽性，CK、CD117、CD34、Actin、Desmin均陰性，Ki-67<5%。見圖3。

A:S-100陽性；B:CD68陽性

圖3食管GCT免疫組織化學染色(Envision法，×100)

3 討 論

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)因其細胞質充滿分布均勻的嗜酸性顆粒而命名。1926年由ABRIKOSSOF教授首次描述報道，而食管GCT于1931年首次被報道。目前多認為其來源于施萬細胞分化的神經鞘膜細胞或外周神經[5]，在解剖上與神經關系密切。曾有文獻[6]報道GCT好發于30～60歲，女性多見。本研究顯示患者發病年齡為33～57歲，平均(47.8±7.9)歲，其中女4例，男3例，男女比例為3∶4，與文獻[6]報道相符。

食管GCT 無特異性癥狀，多因非特異性癥狀偶然行胃鏡檢查被發現，部分瘤體較大者可表現為腹部不適、胸骨后不適，吞咽不暢等消化道癥狀，根據腫瘤大小及部位的不同而癥狀各異[7]。本研究 7例患者中5例因偶然胃鏡檢查被發現。故胃鏡篩查是目前發現GCT的主要方法。

內鏡下食管GCT多表現為黏膜下隆起，腫瘤直徑多小于2 cm，呈結節狀、顆粒狀或無蒂息肉狀，表面呈淡黃色或灰白色[8]。本研究中7例均為單發，其中2例病變位于食管中段，5例病變位于食管下段，且發生于食管下段者多位于距門齒35～37 cm，直徑在2～11 mm。但從白光內鏡下很難與平滑肌瘤、類癌、神經內分泌瘤或息肉等相鑒別。不過本研究中6例病變外觀均呈黃色改變，1例為灰白色，故食管中下段淡黃色、灰白色病變均需注意該病可能，但確診仍需病理活檢。

近年來超聲內鏡在臨床上被廣泛應用，其有利于觀察病變的大小、層次，并對是否能內鏡下治療有一定的指導意義[9]。本研究中7例均表現為低回聲病變，內部回聲均勻，主要來源于黏膜層和黏膜下層，但與術后病理的病變浸潤層次比較結果仍有差異。分析原因可能與普通的超聲微探頭分辨率限制，對于黏膜層病變，具體到上皮層、黏膜固有層和黏膜肌層較難準確分辨，此外因為病變無包膜，呈浸潤生長，且部分病灶由黏膜固有層、黏膜肌層及黏膜下層逐漸浸潤并累及，也較難分辨。另與操作者手法、經驗和熟練成程度也有一定關系。故目前超聲內鏡對于較小病變的診斷準確性仍待提高，但因病變主要局限于黏膜層和黏膜下層，故對于指導內鏡下治療仍有一定參考價值。

食管GCT有惡變的可能，且可能并存其他類型的惡性腫瘤，故目前主張進行積極的治療。因GCT多位于黏膜固有層及黏膜下層，與固有肌層徹底分離，因此內鏡下切除包括內鏡下黏膜剝離術(ESD)和內鏡下黏膜切除術(EMR)等是一種安全、可行的方法[10]。KAHNG等[11]曾報道了ESD成功整塊切除了直徑2.8 cm的病例，并且認為對于直徑大于2 cm的病變應用ESD治療是一種安全、可行的方法。也有學者提出對于直徑2～3 cm，位于黏膜下層的病變可采用一種新型的內鏡治療技術-黏膜下隧道內鏡切除術(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)[12]。本研究均采用的是內鏡下治療，除第5、6、7例患者因診斷是2015年前，采用的是EMR方法，近3年來均采用ESD方法切除病變，結果提示病變均完整切除，切緣干凈，術中及術后未見出血、穿孔等并發癥，術后隨訪1～3年，未見腫瘤復發及轉移，證明ESD和EMR術治療食管GCT安全有效并且值得臨床上推廣應用。但因部分患者仍有惡變和轉移可能，故應注意術后隨訪。

目前食管GCT確診仍依靠病理和免疫組織化學結果。病理上腫瘤呈浸潤性生長，瘤細胞排列呈片狀或巢狀，瘤細胞呈卵圓形或多角形，胞質嗜酸性，顆粒狀，細胞核位于中央，小而呈圓形，一般不見核分裂及壞死。免疫組織化學上表達S-100、CD68和Vimentin，不表達CD117、CD34、Actin、Desmin、CK等[13]。本組顆粒細胞瘤絕大部分具有顆粒細胞瘤典型的病理形態學特點，免疫組織化學檢測S-100蛋白、CD68和Vimentin均為陽性。

食管顆粒細胞瘤是一種罕見的具有惡性傾向的來源于神經施萬細胞的軟組織腫瘤，其早期多無典型臨床癥狀，經偶然胃鏡檢查發現，確診主要依靠特征性的病理形態學特點及典型的免疫組織化學結果。超聲內鏡對于判斷病變的來源層次仍有待提高，但對于指導內鏡下治療有一定意義。對于局限在黏膜和黏膜下層者，目前內鏡下ESD和EMR治療是較好的手術方式。