清肺保元湯治療細(xì)菌性肺炎的臨床研究及對炎癥因子的影響*

劉良麗，趙 飛，朱小龍，吳 俁，狐啟貴

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，貴陽 550002)

社區(qū)感染的細(xì)菌性肺炎是臨床常見病、多發(fā)病，目前細(xì)菌性肺炎的主要治療方法是抗生素，但是隨著抗生素的應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥問題日益突出。據(jù)我國2016年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測示：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類高度耐藥，并且對其他種類的抗生素也呈高耐藥趨勢[1]?？股氐臑E用使細(xì)菌呈復(fù)雜性，使臨床上感染不易控制，甚至危及患者生命，延長患者住院時(shí)間，明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從而尋求新的有效治療方法已迫在眉睫。中西醫(yī)結(jié)合治療細(xì)菌性肺炎可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床療效，為臨床上治療細(xì)菌性肺炎帶來新的途徑。清肺保元湯是省級名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)用方，治療社區(qū)感染的細(xì)菌性肺炎取得較好療效，已在臨床廣泛使用[2-3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院呼吸內(nèi)科自2017年10月至2019年3月住院患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(每組30例)。治療組男18例，女12例，年齡 24～76歲，平均(55.86±14.43)歲。對照組男14例，女16例,年齡25～78歲，平均(57.00±14.43)歲； 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中治療組和對照組各有2例脫落，以上患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合細(xì)菌性肺炎的診斷者。按照(參照2014年人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第八版教材)[4]凡是符合肺炎的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)同時(shí)具備病原學(xué)的依據(jù)即可診斷；中醫(yī)辨證符合(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5])有關(guān)內(nèi)容，辨病屬于風(fēng)溫肺熱，辨證屬于痰熱壅肺證。

1.2 治療方法 對照組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥及痰培養(yǎng)選擇敏感抗生素，并予止咳化痰及對癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上加服清肺保元湯：蒲公英、紫花地丁、百部、茯苓、桑白皮、浙貝母、桔梗、法半夏、苦杏仁、前胡、蜜枇杷葉、黃芪等。12 d為1個(gè)療程，藥物由本院藥劑科統(tǒng)一煎制及發(fā)放，服法：水煎服，每天1劑，分3次溫服。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前1 d，第1、12天,患者血清白細(xì)胞介素-10(IL-10)、降鈣素原(PCT)、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)、血常規(guī)的水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：癥狀及體征基本消失，相關(guān)檢查見過基本恢復(fù)正；顯效：癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查明顯改善；有效：癥狀、體征及相關(guān)檢查有所改善；無效：病情加重或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后療效比較 治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組血常規(guī)比較 治療后白細(xì)胞(WBC)兩組均較治療前下降(P<0.05)。組間治療前1 d WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第7、12天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.015)；治療后中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NE%)兩組均較治療前有所下降(P<0.01)；組間NE%治療前1 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第7、12天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血常規(guī)比較

2.3 兩組治療前后PCT比較 兩組PCT在治療第7天及治療第12天較治療前均呈下降趨勢(P<0.05)；治療前1 d兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第7天，兩組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第12天，兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后PCT比較

2.4 兩組治療前后IL-10比較 兩組治療前1 d IL-10比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；治療第7、12天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者組內(nèi)同時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組在治療第7、12天較治療前上升。見表4。

表4 兩組治療前后IL-10比較

2.5 兩組治療前后suPAR比較 兩組治療前1 d suPAR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506);治療第7、12天，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在治療第7、12天較治療前1 d降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后suPAR比較

3 討 論

細(xì)菌性肺炎屬于中醫(yī)的風(fēng)溫肺熱范疇[7]，相關(guān)研究證實(shí)臨床上以痰熱壅肺證型最常見，病因與外感風(fēng)熱病邪有關(guān)，病機(jī)為痰熱壅肺；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，治療上以祛邪扶正為原則。細(xì)菌性肺炎是細(xì)菌入侵下呼吸道所引起的一系列炎性反應(yīng)，激活炎癥細(xì)胞，并釋放各種炎癥因子及生物活性物質(zhì)，損傷肺臟。中藥可以直接抑制或殺滅細(xì)菌[8]，中藥復(fù)方可以通過多途徑來提高機(jī)體免疫力和抗病毒能力，從而提高療效[9]。

清肺保元湯以祛邪扶正為原則組方，方中既有抑菌抗病毒的藥物，也有提高機(jī)體免疫力的藥物。方中諸藥共起清熱化痰、解毒化瘀，補(bǔ)益氣血之功效[10]，而現(xiàn)代研究證實(shí)清熱化痰法可通過抑制NF-κB的激活減少相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放與合成；解毒化瘀法可降低環(huán)氧合酶-2(COX-2)的表達(dá)[11]。方中蒲公英有天然抗生素之稱，有關(guān)研究顯示蒲公英對多種耐藥細(xì)菌均有較強(qiáng)的抑制甚至殺滅作用[12]；紫花地丁主要含苷類、黃酮類物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)有很好的抗病毒、抑菌作用[13]。風(fēng)熱病邪外襲，肺臟首先受累，肺失宣降，肺氣上逆可見咳嗽，肺不布津，津聚成痰，與外來之熱邪相合而成痰熱，痰熱壅肺可見咳黃痰，胸痛等不適，痰熱內(nèi)聚，不僅可以壅阻氣道，還可損傷正氣，耗傷氣血，使感染反復(fù)發(fā)作，不易控制。治當(dāng)及時(shí)祛除痰熱，以復(fù)正氣，恢復(fù)肺的宣降功能。本方以蒲公英、紫花地丁、瓜蔞，浙貝共為君藥，清熱化痰、解毒，緊扣病機(jī)；配以桔梗、杏仁以復(fù)肺之宣降；浙貝、桑白皮、百部、枇杷葉清熱化痰，以增強(qiáng)君藥之效；茯苓、法夏二陳之意，以絕生痰之源；黃芪、當(dāng)歸、甘草益氣生血，以復(fù)正氣，增強(qiáng)免疫力，體現(xiàn)了“祛邪扶正、標(biāo)本兼治”的思想。

社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌性感染是臨床上最常見的，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性感染時(shí)炎癥細(xì)胞表達(dá)增高及引起免疫系統(tǒng)的復(fù)雜變化，人體免疫系統(tǒng)對感染的控制和預(yù)后有重要影響，尤其是促炎系統(tǒng)和抑炎系統(tǒng)的失衡。如IL-6、IL-1是炎癥時(shí)的促炎因子，其大量表達(dá)可以損傷肺臟，相關(guān)研究表明，肺部感染時(shí)IL-10呈低表達(dá)狀態(tài)，IL-10分泌越少炎癥越重。本研究發(fā)現(xiàn)治療組在升高IL-10水平上明顯高于對照組，IL-10作為抑制因子，通過T輔助細(xì)胞下調(diào)宿主的反應(yīng)抑制促炎細(xì)胞IL-6等過度表達(dá)，并且能有效控制由促炎因子引發(fā)的炎癥過度表達(dá)對肺組織的損傷，可見促炎和抑炎的失衡對肺部感染的控制及預(yù)后有重要關(guān)系。PCT已經(jīng)被廣泛認(rèn)可為細(xì)菌感染的標(biāo)志物[14]，在肺部感染早期可用于與病毒感染的鑒別。研究顯示，suPAR是存在于人體多種體液中，表達(dá)于多種細(xì)胞表面的糖蛋白，在血液中分泌穩(wěn)定，正常情況下分泌很低。在細(xì)菌感染誘發(fā)炎癥時(shí)，血液中分泌明顯升高，其與β-整聯(lián)蛋白結(jié)合，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞向感染灶的游走、分化，同時(shí)還可以通過調(diào)節(jié)激活的淋巴細(xì)胞向感染部位的募集，共同促進(jìn)感染的清除。相關(guān)研究顯示，血suPAR在菌血癥、膿毒血癥中高表達(dá)，經(jīng)有效治療后suPAR水平下降[15]。suPAR是評價(jià)細(xì)菌感染及膿毒癥炎癥程度的良好指標(biāo)，ZENG等[16]研究發(fā)現(xiàn)，suPAR在評估細(xì)菌感染和膿毒癥嚴(yán)重程度上，具有較高的靈敏度、特異度。在細(xì)菌感染性疾病的預(yù)后方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)炎性指標(biāo)如PCT、CRP。三者同為炎癥標(biāo)志物，聯(lián)合檢測對細(xì)菌感染的診斷、治療、預(yù)后皆有重要意義。

本研究表明，清肺保元湯可以顯著降低PCT、suPAR及WBC、NE%水平，可以明顯提高IL-10的水平，恢復(fù)促炎和抑炎系統(tǒng)的平衡，促進(jìn)炎癥的吸收，提高臨床療效，豐富中醫(yī)藥治療細(xì)菌性肺炎的理論依據(jù)。