兩種入路方式治療髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位的臨床療效比較*

溫 洋，陳麗媛，何 克，劉 東，魏代清，陽 波△

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科中心一病區(qū) 629000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川瀘州 646000)

隨著交通運輸業(yè)及建筑行業(yè)飛速發(fā)展，高能量損傷的骨盆髖臼骨折越來越常見，髖臼骨折復雜多樣，對骨折復位要求高，絕大多數(shù)均需手術治療，手術的效果好否與髖臼復位質(zhì)量密切相關。髖臼位置深在，周圍解剖關系復雜，髖臼骨折特別是累及四方體的骨折使手術的暴露、復位及固定變得比較困難[1]；伴有骶髂關節(jié)骨折脫位時，表明骶髂復合體受到損害，骨盆穩(wěn)定性下降，也需手術治療，否則可能造成骶髂關節(jié)慢性不穩(wěn)，遺留疼痛及功能障礙[2]，所以合適手術入路及治療方式極為重要。合適的手術入路，能直接或間接提高髖臼骨折的手術效果及骶髂關節(jié)的固定效果，明顯改善骨折預后。目前髖臼骨折前方入路主要包括腹直肌外側切口入路、改良Stoppa直行入路及髂腹股溝入路[3]；骶髂關節(jié)骨折脫位主要包括切開復位前路雙鋼板內(nèi)固定和閉合復位經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘內(nèi)固定。選取遂寧市中心醫(yī)院27例髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位患者，分別采用腹直肌外側切口入路聯(lián)合前路雙鋼板與改良Stoppa直行入路聯(lián)合后方骶髂關節(jié)螺釘治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遂寧市中心醫(yī)院2013年2月至2016年3月27例髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位患者，采用分層(年齡、病情、是否存在合并傷)隨機法，然后在每一層中簡單隨機分組，最后合并分為兩組，分別采用腹直肌外側切口入路聯(lián)合前路雙鋼板固定(A組)、改良Stoppa入路聯(lián)合后方骶髂關節(jié)螺釘治療(B組)，兩組患者一般資料見表1。兩組合并四肢其他部位骨折A組13例，B組10例；合并肋骨骨折A組6例，B組5例；合并創(chuàng)傷性濕肺或血氣胸A、B組各6例；合并創(chuàng)傷性休克A組6例，B組8例；合并Morel-Lavallee損傷A組2例，B組3例。合并休克的入院立即糾正休克；Morel-Lavallee損傷的患者予以清除血腫后后加壓包扎；合并肋骨骨折或創(chuàng)傷性濕肺的，嚴密進行肺功能保護及訓練。入院后根據(jù)情況術前行骨牽引或骨盆外支架固定，待全身情況能耐受后進行手術，受傷與手術間隔5～14 d，平均7 d。不同組別選擇內(nèi)固定及手術方式均與患者及家屬簽署手術知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)腹直肌外側切口入路 全身麻醉成功后，患者取仰臥位，用標記筆于患者體表進行標記，于臍與髂前上棘連線的中外1/3處為切口上起點，腹股溝韌帶中點為切口下止點，兩點間連線即為手術切口，長6～8 cm。標記完成后術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，顯露腹直肌前鞘，在腹股溝外環(huán)口內(nèi)側，弓狀線上方依次向上切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，通過腹膜后間隙將腹膜推向內(nèi)側，暴露骨盆內(nèi)側腹膜后神經(jīng)、血管及真骨盆，將髂腰肌、髂外動靜脈等推向外側，中間為股血管束,股血管束內(nèi)側為第1軟組織窗，可見閉孔、恥骨上下支、死亡冠血管(如存在)，髖臼前方及四方體區(qū)下部；股血管外側為第2軟組織窗，可見髖臼前柱、四方體區(qū)上部、骶髂關節(jié)，由此可清楚顯示恥骨聯(lián)合至同側骶髂關節(jié)的同側半個骨盆內(nèi)側面。通過第1窗口結扎死亡冠后，骨膜剝離器鈍性分離周圍軟組織及骨膜，暴露骨折端，通過兩個軟組織窗直視下對髖臼前柱、前壁及四方體區(qū)進行復位，注意保護股血管束，直視及C臂下確認復位良好后克氏針臨時固定，然后重建鋼板塑性后置于髖臼前柱表面，鉆孔、測深，螺釘固定。通過第2軟組織窗直視下顯露髖臼后柱內(nèi)側面并進行復位后，可沿后柱內(nèi)側緣向坐骨棘打入空心螺釘固定，后柱復位困難者，可聯(lián)合K-L入路對后柱進行復位固定。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者前方入路切口長度、術中出血量、總手術時間比較前方入路顯露時間、術后髖關節(jié)功能評分

1.2.2 改良Stoppa入路 全身麻醉成功后，患者取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上方下腹正中開一約12 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離腹直肌于兩側，打開恥骨后間隙，將腹膜輕柔向后推開，腹壁向前牽拉，可見髂外動靜脈、股神經(jīng)及髂腰肌，并將其推向外側即可充分顯露恥骨聯(lián)合至四方體區(qū)，仔細檢查是否存在死亡冠，有則進行分離、結扎。骨膜剝離器鈍性分離周圍軟組織及骨膜，暴露骨折端，直視下復位后克氏針臨時固定，重建鋼板塑性后置于髖臼前柱及恥骨后方，鉆孔、測深、螺釘固定。后柱復位困難者，聯(lián)合K-L入路對后柱進行復位固定。

1.2.3 骶髂關節(jié)骨折的處理 腹直肌外側入路 利用同一切口，經(jīng)第2軟組織顯露骶髂關節(jié)上方2/3及其內(nèi)側2 cm，清除骶髂關節(jié)內(nèi)碎裂纖維組織，在骶髂關節(jié)兩側各置入一枚螺釘，體外擠壓骨盆后用復位鉗咬住螺釘進行復位，選用兩塊3孔或4孔重建鋼板橫跨骶髂關節(jié)固定，固定方式為髂骨和骶骨各1枚螺釘，或髂骨2枚、骶骨1枚分布。

改良Stoppa入路 髖臼手術完成當天或3 d后，全身麻醉下俯臥位，通過牽引復位或借助Schanz螺釘復位。C臂下復位滿意后，于髂后上棘下方2 cm處開小口，以骨盆橫斷面為準，自后外向前內(nèi)成15°～20°以骨盆冠狀面為準，自下向上約成10°的方向，以2.0 mm克氏針插入達髂骨后面，C臂定位后，插入套筒，拔出克氏針，電鉆打入2.0 mm導針，穿過髂骨、骶髂關節(jié)到達骶骨椎體中線近側。穿針過程中應反復進行骨盆正位、骨盆出入口位C臂照射，確保導針未進入骶管。確認位置合適后經(jīng)導針打入6.5 mm空心螺釘。

1.3 術后處理 術后當天臨時應用抗菌藥物，術后8 h口服利伐沙班預防下肢靜脈血栓；手術切口留置負壓引流瓶，引流量低于每天50 mL時拔除引流管；術后第2天復查骨盆X線片及骨盆CT三維重建。

1.4 術后隨訪及療效觀察指標 術后隨訪主要通過電話及門診復查等形式進行，隨訪時間7～14個月，將在前方入路的手術顯露時間、切口長度、術中出血量、總手術時間、骨折復位質(zhì)量、術后髖關節(jié)功能評分進行比較。

1.5 評價標準 骨折復位質(zhì)量評價標準：以Matta影像學評估標準[4]進行評價，優(yōu)：骨折移位小于1 mm；良：骨折移位1～3 mm；差：骨折移位大于3 mm。術后髖關節(jié)功能評價采用術后隨訪6個月時改良Merle＇Aubigne-Postel評分系統(tǒng)[5]評分：將患側與健側髖部的疼痛感、步行以及關節(jié)活動度18分為優(yōu)，15～17分為良，12～<15分為可，低于15分為差。

2 結 果

2.1 兩組患者各項指標比較 A組15例患者中5例髖臼骨折聯(lián)合后方K-L入路，B組12例患者中4例髖臼骨折部分后方K-L入路。A組在前方入路切口長度、術中出血量、總手術時間(包括骶髂關節(jié)骨折脫位手術時間)優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的前方入路顯露時間、術后骨折復位質(zhì)量、術后髖關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月髖關節(jié)功能評分：A組患者8例優(yōu)，5例良，2例可；B組患者6例優(yōu)，4例良，2例可。見表2、3。

表3 兩組髖臼、骶髂關節(jié)骨折脫位復位質(zhì)量

2.2 典型病例 患者1，男，56歲，車禍傷致左側髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位，骨牽引7 d后，通過腹直肌外側聯(lián)合K-L入路對患者左側髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位同一次手術進行鋼板固定，取得較好的療效。患者2，女，45歲，車禍傷至右側髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位，右股骨上段骨折，傷后3 d行股骨髓內(nèi)釘手術，第9天通過改良Stoppa入路聯(lián)合K-L入路行切開復位鋼板內(nèi)固定髖臼骨折，然后經(jīng)皮行骶髂關節(jié)螺釘內(nèi)固定骶髂關節(jié)骨折脫位，取得較好的療效。

3 討 論

隨著骨盆髖臼骨折越發(fā)常見，人們對于髖臼骨折的治療期望值越發(fā)增高，而絕大多數(shù)髖臼骨折均需手術治療，手術效果與骨折復位質(zhì)量成正性相關，骨折復位質(zhì)量與手術入路密不可分。髖臼后方的手術方式主要是K-L入路[6]，眾多學者在髖臼后方的入路選擇上并無太大爭議；但髖臼前方手術入路經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，仍然有較多選擇和爭議，主要包括髂腹股溝入路、改良Stoppa入路及腹直肌外側切口入路。隨著髖臼手術治療方式的發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸占據(jù)主導地位，其倡導的內(nèi)容是快速康復外科[7]的重要組成部分。因此，傳統(tǒng)髂腹股溝入路在治療髖臼前方骨折時的不足顯現(xiàn)出來，一方面，手術操作復雜、顯露困難，因為此入路在顯露過程中需要對腹股溝管、股血管、股神經(jīng)等重要結構進行解剖分離，增加了手術操作的難度及顯露時長，增加了出血及手術創(chuàng)傷，易引起腹股溝疝、精索或子宮圓韌帶損傷、股外側皮神經(jīng)損傷、股血管血栓等并發(fā)癥。另一方面，對四方體區(qū)及高位髖臼骨折的顯露和固定較困難，易并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；同時也不利于“死亡冠”的處理，間接延長手術時間及術中出血量，增加“死亡冠”損傷致大出血的風險。患者創(chuàng)口大、出血多、創(chuàng)傷大，術后恢復慢，均不符合現(xiàn)代外科治療微創(chuàng)理念。

大量臨床研究表明，改良Stoppa路與腹直肌外側切口入路已經(jīng)成為髖臼前方骨折主要的手術入路[8-9]。一方面，兩種入路均是符合人體生物學特性的治療方式。SCHATZKER等[10]指出，生物學固定(biological osteosynthesis，BO)理念的一個重要方面就是對符合人體生物學特性治療方式的追求，即最大限度避免手術對機體本身的干擾。兩種入路手術切口小，手術創(chuàng)傷及出血量少，術后恢復快。腹直肌外側切口入路切口長度一般7～9 cm，改良Stoppa入路10～12 cm，而髂腹股溝入路切口14 ～20 cm。文獻[11-12]研究中腹直肌外側切口入路和改良Stoppa入路切口長度較髂腹股溝入路短，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表明，切口的長度與傷口出現(xiàn)感染或者液化的概率呈正相關，切口一旦感染，將會出現(xiàn)災難性的后果。本研究中術中對切口處脂肪進行了修剪，術后勤換藥，所有患者均無傷口脂肪液化及感染發(fā)生。另外，手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量小均和該兩種入路的另一特點密切相關，即手術入路解剖層次清晰。該兩種手術路徑中，無需對臨近重要血管神經(jīng)深度解剖，通過肌肉、腹膜等間隙進入即可達到對骨折部位的暴露，此過程相對髂腹股溝入路簡單，手術時間明顯縮短；由于層次簡單明了，手術過程中能清楚顯露髂外血管、閉孔動靜脈及死亡冠，在明顯減少術中出血量的同時，能對死亡冠進行安全處理，減小大出血風險。這是手術時間長且出血量大的髂腹股入路無法比擬的，MARDIAN等[13]在其所做的研究中持相同觀點。更重要的是，該兩種入路有效地避免了術中副損傷。首先，切口位置不涉及腹股溝管的解剖，減少腹股溝韌帶的損傷，同時在手術完成后仔細縫合腹股溝鐮、腹外斜肌，避免了腹股溝前、下壁的損傷，可減少腹股溝疝的發(fā)生[14]。本研究中患者術后經(jīng)過長期隨訪未見腹股溝疝及切口疝發(fā)生。其次，手術區(qū)域重要神經(jīng)、血管走形與切口方向一致，操作過程減少對其過度牽拉、提拽，一定程度上避免了神經(jīng)損傷。有文獻報道，與改良Stoppa與腹直肌外側切口入路相比，髂腹股溝入路有相對較高的股外側皮神經(jīng)損傷率[15]。本研究中患者術后無股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)損傷表現(xiàn)。HAMMAD等[16]研究中提到，髂腹股溝入路的術后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～47%，明顯高于改良Stoppa與腹直肌外側切口入路。切口小、出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快是快速康復外科的重要內(nèi)容，符合人體生物學特性。另一方面，該兩種入路可使髖臼骨折達到良好復位固定。該兩種入路均能有效顯露髖臼前壁、前柱及四方體區(qū)，能直視下對骨折進行良好復位，并且，相對于髂腹股入路，偏內(nèi)側方的切口更有利于骨折的復位并進行有效固定，特別是對四方體區(qū)的穩(wěn)定固定有較大優(yōu)勢， 避免了因四方體區(qū)不穩(wěn)出現(xiàn)術后髖關節(jié)炎。VIKMANIS等[17]認為早期髖臼骨折的解剖復位程度與髖臼骨折術后遠期是否發(fā)生創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎密切相關，特別是髖臼頂及四方體區(qū)達到解剖復位的，長期隨訪未見創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎發(fā)生。KEEL等[18]研究表明，髖臼頂及四方體區(qū)精準復位的患者，遠期髖關節(jié)功能均恢復良好,避免因創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎進行關節(jié)置換手術。本研究通過對髖臼骨折兩種不同治療方式的比較發(fā)現(xiàn)，兩組在前方入路顯露時間、術后骨折復位質(zhì)量影像學評分、術后髖關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是在切口長度、術中出血量、總手術時間方面，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可以看出兩種入路在對早期髖臼骨折前方手術顯露、術中骨折復位固定質(zhì)量、遠期髖關節(jié)功能恢復方面表現(xiàn)相當，手術顯露簡單快速、骨折復位質(zhì)量佳、遠期髖關節(jié)功能良好，療效滿意。SAGI等[19]在所做研究中得到了相同的結論。本研究中兩組骨折影像學復位質(zhì)量優(yōu)良率至少達83%，術后6個月髖關節(jié)功能評分達15分及以上。但是，從兩組在切口長度、術中出血量及總手術時間方面來看，腹直肌外側切口入路表現(xiàn)更好。腹直肌外側切口距離髖臼更近，相同長度的切口具有更加廣泛地顯露范圍，單切口即可同時處理髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位，改良Stoppa則需聯(lián)合髂窩入路或經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘。同時，還可單切口對后柱進行復位，并輔助順行拉力螺釘固定。夏廣等[20]認為腹直肌外側切口入路輔助順行后柱拉力螺釘治療髖臼前后柱骨折，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復位穩(wěn)定性可靠。本組中2例合并后柱骨折者采用順行后柱拉力螺釘固定，骨折復位質(zhì)量滿意。以上兩方面使得腹直肌外側切口入路術中出血更少，總手術時間更短，創(chuàng)傷更小。改良Stoppa入路位于下腹正中，對于合并膀胱損傷者禁忌使用，但也使其在治療雙側低位髖臼骨折時具有一定優(yōu)勢。

骶髂關節(jié)是人體軀干與四肢力學傳導的重要關節(jié)。生物力學實驗表明，骶髂關節(jié)復合體對骨盆環(huán)穩(wěn)定性非常重要，若骶髂關節(jié)骨折脫位得不到良好復位及穩(wěn)定固定，易伴發(fā)骶髂關節(jié)慢性不穩(wěn)導致創(chuàng)傷性骶髂關節(jié)炎、腰骶部疼痛、下肢功能活動受限[21]。目前臨床上治療骶髂關節(jié)骨折脫位最常用的治療方法為閉合復位經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘固定和切開復位前路雙鋼板固定。WU等[22]認為，兩種方式互有優(yōu)勢，前路雙鋼板固定為直視下復位，可根據(jù)明顯的骶髂關節(jié)骨性標志進行精準復位，復位質(zhì)量可靠，輕柔規(guī)范手術操作下有較高的安全性，不足之處是切開復位增加手術創(chuàng)傷。但本組腹直肌外側單切口在處理髖臼骨折的基礎上處理骶髂關節(jié)時，手術創(chuàng)傷的增加微乎其微。骶髂螺釘閉合復位，經(jīng)皮植釘，手術創(chuàng)傷小，為中心性固定，抗剪切力較鋼板強，穩(wěn)定性可靠。但對復位、術中影像技術、置釘技術及經(jīng)驗要求高；術中射線暴露多，有神經(jīng)損傷的可能。SHUI等[23]研究中提到，骶髂螺釘技術合并神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%～15%。本研究采用改良Stoppa入路聯(lián)合骶髂關節(jié)螺釘固定，骶髂關節(jié)復位滿意，穩(wěn)定性高，術后無并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但1例患者發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷，會陰區(qū)感覺功能喪失，術后12周恢復。本組也可采取改良Stoppa聯(lián)合髂窩入路應用前路雙鋼板進行治療，但一方面聯(lián)合開放切口會增大手術創(chuàng)傷，增加感染概率，另一方面骶髂螺釘從生物力學方面較前路雙鋼板有優(yōu)勢，中心固定，抗剪切力強，穩(wěn)定性可靠，極少發(fā)生慢性骶髂關節(jié)不穩(wěn)。

但腹直肌外側切口入路和改良Stoppa入路也存在局限性：(1)對于單純髖臼后壁骨折不能處理；(2)對于合并后柱骨折骨塊旋轉移位明顯或骨折呈粉碎性時，需聯(lián)合后方K-L入路；(3)有損傷腹膜及腹腔臟器損傷風險。改良Stoppa入路易損傷膀胱，腹直肌入路易損傷腸管及腹直肌，引起腹直肌功能障礙，術后并發(fā)腹壁疝；(4)腹直肌外側入路及骶髂關節(jié)螺釘技術臨床應用時間短，要求術者解剖學知識理論扎實，操作過硬，術中影像資料分析處理能力突出，髖臼骨折手術經(jīng)驗豐富，故年輕醫(yī)師需進行系統(tǒng)學習后再進行手術。本研究納入患者例數(shù)較少，缺乏臨床大宗病例研究基礎，臨床療效還需大量臨床病例隨訪檢驗。

本研究通過對改良Stoppa入路與腹直肌外側切口入路在髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位的治療進行對比，得出兩種入路手術切口小，術野顯露清晰，術中出血量少，骨折復位質(zhì)量好，術后髖關節(jié)功能恢復好，術后并發(fā)癥少。腹直肌外側切口入路可采取單一切口對合并骶髂關節(jié)骨折脫位進行固定；改良Stoppa需聯(lián)合骶髂關節(jié)螺釘技術，腹直肌外側入路創(chuàng)傷更小，恢復更快，更符合快速康復外科理念。且改良Stoppa聯(lián)合骶髂關節(jié)螺釘技術生物力學特性好，骨折穩(wěn)定更高，更少合并骶髂關節(jié)慢性不穩(wěn)。綜上所述，兩種入路均是治療髖臼骨折合并骶髂關節(jié)骨折脫位的理想入路及治療方式，臨床療效顯著。