基于形成性評價的中醫骨傷科學成績評定體系的思考

陳 江 賈育松 肖永華 孫慧怡

20世紀90年代，加拿大醫師協會創新性地提出了基于勝任力的Can-MEDS(Canadian medical education directives for specialists)框架，以表述合格醫師應具備的核心知識、技能和態度。一名合格的醫師應具有7種能力，即醫學專家、交流者、合作者、管理者、學者、健康倡導者和職業精神[1,2]。中醫骨傷科學作為一門臨床課程，需從本科生開始培養醫學生成為一名具備崗位勝任力的優秀人才。該課程目前是理論與實踐相結合，主要通過終結性的考核體系來評價學生學習效果，這種滯后的成績評定方式不利于學生綜合能力的培養，也不能完成崗位勝任力的要求，因此探索一種新的課程成績評定體系，使得教師與學生得到更好的發展，對提高該課程的教學質量尤為重要。

一、中醫骨傷科學教學現狀

中醫骨傷科學是一門臨床課程，也是一門注重臨床技能操作的課程，本科生于7、8學期開課，目前總課時為54學時，其中課堂授課36學時，見習18學時， 3學分。其課程目標是遵循中醫藥人才成長規律，以培養崗位勝任力為導向，以提高教學效果為核心，以突出中醫藥內涵為特色，通過課堂講授和見習，使學生系統掌握中醫骨傷科學的基礎理論和常見病的診治規律；熟悉中醫骨傷科主要內治法、外治法和操作技能。目的就是讓學生盡最大程度掌握骨科醫學知識，從實踐中學習，不斷進步和提高。

1.課堂授課：7種能力中，首先應該培養醫學生成為一名醫學專家，課堂授課是將知識傳遞給學生的首要途徑。在中醫骨傷科學的課堂授課中，教學方式是教師通過完整的教學設計，應用投影儀、幻燈片、微視頻、錄像等多種現代化教學手段，向學生傳授知識。解剖學是學好骨傷科最基本的課程，通過現代化數字技術，可以將人體骨骼的形狀、位置，肌肉的起止、作用，血管、神經的走形清晰地顯現出來，這種直觀教學法圖文并茂，有利于學生邏輯思維能力和創造力的培養[3]。但是這種方法仍然是教師單向輸送知識為主，學生的主動參與機會較少，學生獨立思考能力不足以鍛煉，學習效果尚不滿意。

2.臨床見習：臨床見習是醫學生初次將理論與實踐相結合的機會，如何在這18學時中讓學生盡可能的進行知識與實踐的轉化成為見習課的關鍵內容。中醫骨傷科學的見習內容重點在技能的訓練，包括骨科查體，骨折或關節脫位的手法復位及外固定法，影像學資料閱讀及分析，以及骨科外治法等。在臨床見習中，要規范技能操作步驟，也就是強調基本理論、基本知識與基本技能的三基訓練。目前的見習步驟為由帶教老師采取看病與講授同時進行的方法通過對臨床的典型病例講解，可以使學生對本疾病的理解更加形象。但是缺少客觀評價及反饋的過程，因此也無法大幅度提高教學效果。

3.考核評定：目前中醫骨傷科學采用理論考核與平時成績以7∶3的比例方式進行[3]。理論考試即采用傳統期末考試閉卷方式，包括單選、多選、簡答和論述等題型；平時成績中，雖注重實踐技能考核，如重點考察學生的基本技能和動手能力、病例書寫能力、醫德醫風等。但考核過程中既無具體的技能權重比例，也缺少形成性評價過程中的反饋，因此筆者認為，對該課程的考核應該注重形成性評價中的過程反饋，從而提高學生學習效果。

二、成績評定體系構建的探索

教育部高等學校中醫學教學指導委員會，于2012年制定了《本科醫學教育標準——中醫學專業》(以下簡稱《標準》)，明確指出，中醫學專業院系須建立學生學業成績的全過程評定體系[4]。對中醫學專業學生學業成績的評定，除了關注學生學習基礎知識外，還應該包括專業知識和專業技能的獲得情況，更應該關注中醫學專業本科生科學思維方法、群體觀念、學習能力以及實踐技能等的培養。長期以來一直都是應試教育，忽視形成性評價，注重考試成績，老師為了考而教，學生為了考而學，進而導致學生“上課記筆記，下課看筆記，考試背筆記，考后全忘記”——這種評價體系，考查的是人腦儲備知識的能力，而不是人腦運用知識的能力。因此，中醫骨傷科學成績評定體系嘗試采用有效反饋的工具，注重形成性評價全過程。

1.形成性評價:《標準》中對學生成績評定體系與方法做出了注釋:“評定體系包括形成性和終結性評定方法。形成性評定方法包括課程作業、論文、實驗報告、實習報告、學習過程的總結與反思等。終結性評定方法包括課程結課考試及畢業綜合考試等”。終結性評定就是對于一門課程而言即課程結束考試，傳統的期中考試、期末考試。形成性評價是為改進教與學而進行的，注重對學習過程的指導，并加以改進，強調評價信息的及時反饋，旨在通過經常性的測評，提高學生的學習效果，并改進教師的教學水平。

在中醫骨傷科學教學過程中，除了有傳統的終結性評價，包括期中考試、期末考試，筆者十分重視形成性評價，在平時授課與見習過程中，重視病案書寫、骨科專科查體，骨折或脫臼手法復位，小夾板外固定法以及中醫骨傷科常用外治法等。

2.有效反饋:在中醫骨傷科學的教學形成性評價過程中，十分重視反饋。《標準》中提出:“考試結束后必須運用教育測量學方法對考試結果進行考試分析與結果反饋，并建立相關機制使分析和反饋不斷改進，提高考試質量”。考試結果的分析不僅限于考試成績分析，還包括了試題質量分析，而分析結果的反饋不僅是將成績單發給學生，更加注重將考試結果分析中發現的學生學習中存在的問題反饋給學生，有針對性地對學生進行反饋和指導，使得學生加以改進，同時把教師教學及命題中存在的問題反饋給教師，以期真正達到改進教與學的目的。在考核評定體系中，最關鍵的是過程中的評價與反饋。

反饋是指導老師對醫師某種行為表現進行描述的信息，同時希望指導他們，以便日后取得更好的表現[5]。中醫骨傷科學教學過程中，反饋的內容可涉及多個方面，比如骨科小夾板前的準備工作，骨科相關專業知識，小夾板、骨折康復手法等技能操作，醫患溝通及病歷書寫等。其中需要使用有效反饋的工具來進行對學生的反饋與改進，常用的臨床教學正式反饋工具包括[6]：①客觀結構性評價法(OSATs)；②診療技能直接觀察法 (DOPS)；③360 度評價反饋(360-degree feedback) ；④診療技能綜合評價法 (GPSE)；⑤Mini- CEX等。每種方法各有其優缺點。筆者嘗試選用DOPS、Mini- CEX兩種常用的工具應用于中醫骨傷科學教學中，以期取得良好教學效果。

(1)Mini-CEX:Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise)量表是 1995 年美國內科醫學會推薦用來評估住院醫師臨床技能的測評工具[7]。筆者根據中醫骨傷科學教學大綱，針對本科階段培養目標初步設計了Mini-CEX 量表基本框架，包括醫患溝通能力、骨科查體能力、病證診治能力、術前準備能力、團隊合作能力、專業素養及整體臨床勝任力等6個方面，擬在骨科課程見習中嘗試實施，Mini-CEX評價法注重醫患溝通能力及對病患的人文關懷能力，因此從醫學生本科階段培養尤為重要，通過一次Mini-CEX評價打分，并及時反饋，一方面可提高學生對自己多方面能力的認知，不斷改進與提高，另一方面可發現教學的問題，不斷改進教學方法，提高臨床課程的教學效果。同時通過細化評分表，減少教師主觀評判權重，通過客觀評分表，盡可能縮小教師間的差異對考核結果的影響，從而提高教學質量。

(2)診療技能直接觀察法(DOPS):Mini-CEX 量表最初是由內科專家設計和制定的，考察的是受試者接診患者、基本臨床思維和溝通協調等能力，其在內科住院醫師臨床能力評估中應用較廣泛，較成熟。對外科系統來說，接診時患者的診斷基本明確，注重的是培養臨床技能操作，嘗試使用診療技能直接觀察法(direct observation of procedural skills，DOPS)評估本科醫學生的骨科臨床技能操作水平，包括骨科查體、骨折或脫臼的手法復位，小夾板外固定方法等。DOPS評估法已經多次應用于中醫臨床教學過程中，如肖永華等[8]在中醫內科學見習課程多個環節中應用DOPS有效反饋的工具，教師作為觀察者，能夠對學生在臨床技能實踐過程中展現的以上所有方面的問題和優點一一作出及時、有效的評價和反饋，真正促成學生臨床綜合素質的培養。張然等[9]使用DOPS有效反饋工具用于見習過程中，在醫學素養、溝通能力、四診技巧、提煉主訴、收集病史、辨證思路、處方能力及合作能力8個方面設計觀察表，針對不同培養方向的班級嘗試比較發現，不同班級的同學各方面能力也存在差異性。筆者嘗試在骨科見習中使用DOPS法，通過學生獨立進行骨科查體等技能操作，教師作為觀察者，可以在操作前準備、醫患溝通、骨折疼痛管理、操作技術等各個方面進行觀察，及時反饋與改進，提高學生學習效果以及教師教學質量。

3.重視操作技能:中醫骨傷科本科生的臨床教學要求理論密切聯系實際，在充分復習課堂上所學到的理論知識的同時，應當使學生所學理論能很好地與實踐相結合。在臨床教學中，重點進行基本技能操作，使學生能夠掌握中醫骨傷科常用診療技術和治療方法，如骨科臨床查體技巧、骨折手法復位技術、小夾板技術、石膏固定技術、骨牽引技術等。充分利用媒體及互聯網上的教學素材，包括高質量的圖片、精細的解剖結構、典型的病例以及國內外的最新進展等，積極引導學生變被動學習為主動探索。革新帶教強化學生管理，突出動手操作，結合多媒體，導師規范施教，模擬患者及模型操作，最后患者身體上實戰應用，激發自覺學習的主動性和積極性，有利于學生學習成績的整體提高。

由于當前骨傷科的發展涉及現代醫學的外科手術較多，受外科醫療原則以及無菌要求的限制，學生在臨床學習過程中往往難以在臨床學習當中獲得最直接或者直觀的學習體驗，從而一定程度上影響了教學質量的提高。3D打印技術可以將患者骨折形態通過三維圖像展示出來，臨床學習的學生通過觀看三維的立體圖形，可以了解患者骨折具體情況，并根據所得到的信息，跟隨老師的教學思路制定合理的手術方案[10]。將3D 打印引入骨科教學中，不僅彌補了骨傷科教學的一些不足之處，而且有效地提高了學生學習骨科知識的興趣，激發學習積極性和主動性，提高了學生的邏輯思維能力和分析解決問題的能力，值得努力去探索及實踐。

4.成績評定構成:根據以上形成性評價過程，筆者擬定適合本科生的中醫骨傷科課程成績評定體系的框架詳見表1。因為骨科是以訓練培養醫學生技能為主的臨床學科，因此形成性評價與終結性評價擬設置為4∶6，在二級內容中，骨科查體Mini-CEX評分占10分，骨折手法復位DOPS評分占10分，小夾板外固定DOPS評分占10分，病歷書寫5分，職業素養5分。

表1 中醫骨傷科學考核指標評分

綜上所述，基于形成性評價初步構建了對中醫骨傷科學本科生成績評定體系，筆者一方面嘗試擬定符合中醫骨傷科學的DOPS反饋表、Mini-CEX反饋表及病歷書寫反饋表，且通過對教師進行集中培訓，細化課程流程和評價指標，從而為提高中醫骨傷科學教學水平，提升學生中醫臨床實踐能力做更多探索。另一方面，根據不同班級的培養目標不同應進一步探討與研究，為提升學生臨床崗位勝任能力打下堅實基礎。