硫酸鎂在高血壓患者腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用

陳 嬌 王瑞玉 尹海玲 顏 明

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。CO2氣腹可導(dǎo)致高碳酸血癥和腹內(nèi)壓增高，刺激交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，增加外周血管阻力，對(duì)心血管系統(tǒng)造成不良影響，如動(dòng)脈壓升高，心動(dòng)過(guò)速等，對(duì)高血壓患者尤為突出[2]。近年來(lái)，鎂在心血管疾病中的病理生理學(xué)作用引起越來(lái)越多的關(guān)注，鎂調(diào)節(jié)心臟和血管細(xì)胞機(jī)械及電生理結(jié)構(gòu)[3]。有研究證實(shí)，硫酸鎂能減輕氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，此外，硫酸鎂還能減輕非腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血壓及外周血管阻力的增高，但對(duì)于高血壓患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響研究較少[4,5]。本研究擬探討硫酸鎂對(duì)高血壓患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，為穩(wěn)定高血壓患者腔鏡術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、保證患者術(shù)中安全提供新思路。

資料與方法

1.一般資料：本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(XYFY2018-KL021-01)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR-1800016929)，所有患者均簽署知情同意書。以2017年9月～2018年10月?lián)衿谌砺樽硐滦懈骨荤R直腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，最終符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者共105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者；②患者年齡18～75歲；③ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④既往有高血壓病史(高血壓1或2級(jí),病程>1年), 術(shù)前均口服抗高血壓藥物治療,血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)硫酸鎂過(guò)敏；②嚴(yán)重心律失常；③有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉疾病；④未經(jīng)控制的高血壓(血壓超過(guò)180/110mmHg)；⑤體重指數(shù)<20kg/m2或>35kg/m2；⑥氣腹時(shí)間<30min或>120min；⑦術(shù)中改為開放手術(shù)。

2.分組及干預(yù)：采用數(shù)字表法將納入患者隨機(jī)分為硫酸鎂低劑量組(M1組)、高劑量組(M2組)、對(duì)照組(C組)。M1和M2組在氣管插管后5min,分別泵注30mg/kg及50mg/kg硫酸鎂，隨后維持15mg/(kg·h)泵注1h。C組泵注等體積0.9%氯化鈉溶液。

3.麻醉方法：患者入室后開放靜脈通路，行心電血壓脈氧監(jiān)護(hù)。左橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)陰性后穿刺置管，使用ProAQT(PV8810,德國(guó)Pulsion)傳感器連接PulsionFlex(PC4000,德國(guó)Pulsion)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、外周血管阻力(SVR)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏排出量(SV)，使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，羅庫(kù)溴銨1mg/kg，BIS<60后行氣管插管，插管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。3組均采用容量控制通氣，潮氣量8～10ml/kg, RR 12～18次/分，維持PETCO235～45mmHg，BIS值40～60。M1和M2組在氣管插管后5min，分別泵注30mg/kg及50mg/kg硫酸鎂(溶于20ml 0.9%氯化鈉溶液，10min泵注完畢，天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020994)，隨后維持15mg/(kg·h)泵注1h。C組泵注等體積0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持：吸入1%～2%的七氟烷，靜脈泵注12μg/(kg·h)瑞芬太尼，2mg/(kg·h)丙泊酚，0.15mg/(kg·h)順式阿曲庫(kù)銨，維持BIS值40～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)七氟烷濃度。HR≥100次/分或≤50次/分時(shí)，靜脈注射艾司洛爾0.5～1.0mg/kg或阿托品0.5mg, SBP>180mmHg或DBP>110mmHg時(shí)，靜脈注射烏拉地爾12.5mg，SBP<90mmHg或DBP<60mmHg者，靜脈注射40μg去氧腎上腺素，必要時(shí)重復(fù)。

4.觀察指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管后(T1)，氣腹即刻(T2)，氣腹后5min(T3)，氣腹后30min(T4)，60min(T5)，氣腹結(jié)束后(T6)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、外周血管阻力(SVR)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏排出量(SV)；T0、T4、T5及患者蘇醒后(T7)行血?dú)夥治觯瑴y(cè)量動(dòng)脈血鎂離子、鈣離子濃度、PO2和PCO2；記錄每組血管活性藥物干預(yù)的例數(shù)及患者術(shù)后拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管)，患者在PACU肌力完全恢復(fù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到肌力完全恢復(fù))，患者拔管后0.5h、術(shù)后12h、24h的VAS評(píng)分，患者術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、膝腱反射消失、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.一般資料比較：本研究共105例患者入組，其中13例因氣腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中改為開放手術(shù)、術(shù)后入ICU予以剔除，最終92例患者完成本研究。3組患者年齡、性別、身高、體重、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、尿量及出血量情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 3組患者術(shù)前一般情況比較

2.3組患者血壓、心率的比較：3組患者T0時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者HR在T1～T6時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比較，M1和M2組SBP、DBP在T2～T6時(shí)顯著降低(P<0.05)；與M1組比較，M2組SBP、DBP在T2～T5時(shí)顯著降低(P<0.05)。與T0比較，3組T1時(shí)點(diǎn)SBP、DBP顯著升高(P<0.05)，與T2比較，T3時(shí)點(diǎn)C組血壓波動(dòng)明顯高于M1和M2組(P<0.05，表2)。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR和SBP、DBP的比較

T0.麻醉誘導(dǎo)前;T1.氣管插管后;T2.氣腹即刻;T3.氣腹后5min;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T6.氣腹結(jié)束后;與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05；與T0時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05;與T2時(shí)點(diǎn)比較，▲P<0.05

3.3組患者每搏排出量、心排出量、心指數(shù)及外周血管阻力的比較：T1時(shí)點(diǎn)，3組SV和SVR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；M1和M2組SVR在T2～T6時(shí)點(diǎn)明顯低于C組(P<0.05)，M2組SV在T3～T5時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.05)；與M1組比較，M2組SVR在T2～T6時(shí)點(diǎn)明顯降低(P<0.05)。3組CO和CI在各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)SV、CO、CI和SVR的比較

T1.氣管插管后;T2.氣腹即刻;T3.氣腹后5min;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T6.氣腹結(jié)束后;與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05

4.動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果比較：3組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血PaO2、PaCO2、Ca2+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者T0時(shí)點(diǎn)血清鎂濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；M1和M2組的鎂水平在T4、T5及T7時(shí)點(diǎn)顯著高于對(duì)照組(P=0.000)。M2組鎂離子濃度在T4、T5及T7時(shí)點(diǎn)高于M1組(P<0.05,表4)，但M2組術(shù)后蘇醒時(shí)間并未延長(zhǎng)，術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率及術(shù)后排氣時(shí)間并未增加。

表4 3組患者血?dú)饨Y(jié)果比較

T0.麻醉誘導(dǎo)前;T4.氣腹后30min;T5.氣腹后60min;T7.患者蘇醒后；與C組比較，*P<0.05；與M1組比較，#P<0.05

5.術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較：3組患者術(shù)后拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在PACU肌力完全恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中去氧腎上腺素、阿托品、烏拉地爾及艾司洛爾使用情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。3組患者術(shù)后均順利返回病房。M1和M2組拔管后0.5h及術(shù)后12h VAS明顯低于對(duì)照組，而術(shù)后24h的VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5、表6)。3組患者術(shù)后均未發(fā)生膝腱反射減弱或消失。

表5 3組患者術(shù)中相關(guān)情況比較

表6 3組患者術(shù)后相關(guān)情況比較M(P25，P75)

與C組比較，*P<0.05

討 論

腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響顯著，對(duì)合并高血壓患者影響尤為明顯，其機(jī)制主要為腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥對(duì)循環(huán)的影響[6]。腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，回心血量減少；壓迫腹部血管，激活RASS系統(tǒng)，使血管緊張素釋放增加，外周血管阻力增加；高碳酸血癥可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血壓升高，心率增快。漆升等[7]研究證實(shí)高血壓患者麻醉及氣腹后迷走神經(jīng)活性顯著低于非高血壓病患者，交感神經(jīng)活性相對(duì)較高，加之高血壓患者血管僵硬，管壁順應(yīng)性小，氣腹時(shí)可能出現(xiàn)劇烈循環(huán)波動(dòng)，危害患者圍術(shù)期安全。臨床實(shí)踐中常通過(guò)加深麻醉深度、應(yīng)用血管活性藥物，來(lái)減輕氣腹所導(dǎo)致的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。然而上述措施有可能存在麻醉過(guò)深、蘇醒延遲、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)等情況。

鎂參與體內(nèi)大約300種酶促反應(yīng)，對(duì)維持正常生理活動(dòng)起著重要作用[8]。作為鈣離子通道和NMDA受體拮抗劑的一種選擇性阻斷劑，硫酸鎂已成為多項(xiàng)研究的基礎(chǔ)，這些研究報(bào)道了這種藥物對(duì)全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的保護(hù)作用[9,10]。

作為鈣離子通道阻滯劑，鎂離子可與鈉離子競(jìng)爭(zhēng)血管平滑肌細(xì)胞上的結(jié)合位點(diǎn)，增加前列腺素E的生成，誘導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管舒張，改善高血壓和糖尿病患者的內(nèi)皮功能障礙，降低細(xì)胞內(nèi)鈣和鈉，并降低血壓[11,12]。鎂的鈣離子通道阻斷作用還可導(dǎo)致血管擴(kuò)張劑前列環(huán)素和一氧化氮的產(chǎn)生并改變血管對(duì)血管活性激動(dòng)劑的反應(yīng)。硫酸鎂可減輕患者氣腹期間動(dòng)脈壓升高，Jee等[13]的研究選擇了32例在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，其研究結(jié)果表明氣腹前靜脈注射硫酸鎂能減弱腹腔鏡膽囊切除術(shù)中動(dòng)脈壓升高，這種衰減與兒茶酚胺、血管加壓素或兩者的釋放減少有關(guān)。Kalra等[14]選擇了120例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，研究結(jié)果證實(shí)靜脈注射硫酸鎂和可樂(lè)定都能減輕氣腹相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究中，硫酸鎂可減輕高血壓患者氣腹期間血壓波動(dòng)。與對(duì)照組比較，硫酸鎂組患者氣腹期間SVR明顯降低，血壓波動(dòng)減少，且M2組降低幅度較M1組高，表明硫酸鎂可能是通過(guò)減少外周血管阻力來(lái)降低血壓，且較高劑量組降壓效果效果更明顯。M2組SV在T3～T5明顯高于C組，表明本研究情況下硫酸鎂也可通過(guò)減少外周血管阻力來(lái)增加每搏排出量，兩種劑量硫酸鎂均未對(duì)CO及CI產(chǎn)生明顯影響。

鎂離子也可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛。Altan等[15]評(píng)估硫酸鎂和可樂(lè)定對(duì)丙泊酚用量、血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)可樂(lè)定引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，而硫酸鎂引起蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。梁小麗等[16]認(rèn)為硫酸鎂可顯著增強(qiáng)非去極化肌松藥作用，縮短其起效時(shí)間，并減少肌松藥用量。本研究中3組患者拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榱蛩徭V使用時(shí)間短，術(shù)中停用時(shí)間久。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎂離子作為NMDA受體的阻斷劑，可減少鈣離子內(nèi)流，減弱疼痛的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的放大，起到鎮(zhèn)痛作用[17]。Shin等[18]證實(shí)硫酸鎂可減輕雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的急性疼痛。本研究中硫酸鎂組拔管后及術(shù)后12h VAS明顯低于對(duì)照組，而術(shù)后24h VAS無(wú)明顯差異，表明硫酸鎂可以減輕患者術(shù)后早期疼痛。

3組患者術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血鎂離子濃度，結(jié)果表明，硫酸鎂組的鎂水平明顯高于對(duì)照組。3組患者各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血PaO2、PaCO2、Ca2+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪中，3組患者均未發(fā)生肌力減退、腱反射減退、呼吸抑制等并發(fā)癥，且3組患者術(shù)后惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率及術(shù)后排氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中應(yīng)用硫酸鎂未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究主要不足是未測(cè)定3組患者血管緊張素及兒茶酚胺的濃度，今后的研究應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行更全面的評(píng)價(jià)。綜上所述，氣腹前靜脈注射硫酸鎂可以改善高血壓患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕術(shù)后疼痛，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。