經中心靜脈導管治療惡性胸腔積液的精準化護理

趙 巍

（沈陽急救中心，遼寧 沈陽 110006）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）的病因以肺癌（37%）最多見[1]，出現惡性胸水時病變多已進入晚期，常提示預后不良，大量胸水會嚴重影響患者的呼吸、循環功能以致影響其生存質量。臨床上惡性胸水患者多半是高齡、營養狀態差者，因此無法耐受全身化療及放射治療。經中心靜脈導管胸腔內局部給藥較全身化療不良反應小、療效較確切，所以是目前治療惡性胸腔積液的常見手段[2]。本研究對比精準化護理與常規護理方法下惡性胸腔積液的療效和不良護理事件，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2018年10月我科收治的惡性胸腔積液患者62例，其中男性37例，女性25例，年齡41～77歲，平均年齡62.8歲。按照隨機數字表法分為精準化護理組32例與對照組30例，所有患者KPS評分＞70分，預計生存期＞3個月，均無化療禁忌證，胸腔積液中等至大量，其中52例經胸水查脫落細胞證實為細胞類型為腺癌的惡性胸腔積液，其余10例胸水細胞未能明確病理類型，所有患者治療前胸腔內未注射過其他抗腫瘤藥物或生物制劑，本試驗經醫院倫理委員會審批同意，兩組的一般資料具有可比性。

1.2 治療方法：所有患者經胸腔積液B超定位后于胸腔置入中心靜脈導管引流，2～3 d內盡可能引流盡胸腔積液。順鉑40 mg/m2+生理鹽水50 mL經中心靜脈導管胸腔內注射，化療前均胸腔內注射地塞米松10 mg+利多卡因200 mg抑制炎性反應及麻醉胸膜止痛，注射藥物后每15 min變換一次體位，24 h后開放引流管，每周1次，連續3周。

1.3 護理方法：對照組進行常規護理，精準化組在對照組的護理基礎上進行如下護理干預。①術前心理護理：就胸腔閉式引流的必要性及安全性，護理人員向患者進行了耐心講述，使其緊張、焦慮情緒得到消除，繼而取得患者的信任，使其能積極配合治療，并將中心靜脈置管具可長期留置、術后穿刺處無疼痛感等諸多優勢向患者及其家屬介紹，展示中心靜脈置管針實物，使患者能以積極心態面對治療；②部分患者胸腔內積液因局部包裹引流不完全，協助醫師經中心靜脈導管向胸腔內注入尿激酶20萬單位+生理鹽水40 mL，囑患者半小時變換一次體位，閉管4 h后開放，引流不滿意者可再次注入。胸腔內化療過程中推注藥物時緩慢進行，避免因藥物注射過快引起外滲，利多卡因與順鉑胸腔內注入間隔20 min，以使胸膜麻醉完全減輕胸痛癥狀。③胸腔內化療次日開放引流后，三通管上接體腔熱灌注治療系統，使用1000 mL 45 ℃滅菌水進行胸腔內灌注沖洗，灌注時間30 min左右，目的如下：藥物進入胸腔后可刺激胸膜滲出增多，容易形成胸腔內粘連，不利于再一次胸腔內化療，胸腔內灌注可及時防止粘連形成減少化療藥物殘留[3]；采用低滲溫熱滅菌水可協同化療藥物殺滅瘤細胞以增加療效。

2 結果

精準化組32例患者均完成3次胸腔內化療，1例重新置管，對照組中有4例患者因導管脫落拒絕行第3次化療，1例患者經重新置管完成第3次化療。兩組治療有效率比較，精準化組明顯優于對照組（84.3%vs.60.0%，χ2=4.93，P＜0.05），見表1。

表1 精準化組與對照組胸腔積液療效比較

3 討 論

據文獻報道惡性胸腔積液的中位生存期為10個月左右，然而結合筆者體會，很多患者如及時經系統治療總生存期得到很大延長。本研究病例經不完全隨訪仍有4例生存期達到3年以上。患者的死亡原因主要是胸腔積液的大量滲出得不到控制，使患者呼吸循環功能嚴重受損，長期處于胸悶、乏氧、心功能不全、營養不良狀態，到達終末期后很難控制。因而針對惡性胸腔積液的早期干預尤為重要，目前尚無報道替代中心靜脈導管引流及胸腔內化療的治療方法，胸腔內化療藥物仍然以順鉑為主，所以為了達到惡性胸腔積液的最大限度引流及胸腔內瘤細胞最大程度殺滅，改進此類患者的護理措施顯得尤為重要。

綜上所述，通過對惡性胸腔積液患者采用留置中心靜脈導管化療中，實施精準化護理能夠顯著提高治療有效率，減少治療期間出現的并發癥，延長帶管時間，防止治療中斷，減輕患者多次置管的痛苦，可在臨床護理中大量推廣。