圍生期完全性子宮破裂22例臨床分析

黃偉蓉 莊紅梅

（福建醫科大學附屬漳州市醫院龍文院區產科，福建 漳州 363000）

子宮破裂（Uterine Rupture）是指在妊娠期或者分娩期子宮發生破裂，是產科重癥，其發生率為0.1%～0.55%。按其破裂程度，可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。而完全性子宮破裂病情危重，需及時、有效開展救治，若延誤診治，可直接危及母兒生命安全。本文對2011年～2018年本院收治的22例圍生期完全性子宮破裂的病例資料進行回顧性分析，探討其高危因素、治療方法及妊娠結局，為該病的診治和預防提供臨床經驗和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年～2018年我院診治的圍生期完全性子宮破裂患者的臨床資料22例，包括患者的年齡、孕產次、發病孕周、既往病史、分娩方式、手術情況、妊娠結局等。22例均為單胎妊娠，按其入院時間順序排列。

1.2 診斷標準：完全性子宮破裂：診斷標準參考《婦產科學》（第9版）[1]，子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。新生兒窒息：診斷標準參考《婦產科學》（第9版）[2]，①5 minApgar評分≤7分，仍未建立有效呼吸；②臍動脈血氣pH值＜7.15；③排除其他引起低Apgar評分的病因；④產前具有可能導致窒息的高危因素。以上①～③為必要條件，④為參考指標。

1.3 統計學方法：對于患者年齡、發病孕周等計量資料以均數±標準差表示，對于患者高危因素、分娩方式、治療方法、妊娠結局等計數資料以頻數或百分率表示，采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 一般臨床資料情況：22例的孕產婦患者中，其年齡范圍為25～42歲，平均年齡為（32.2±4.44）歲；孕周范圍為17～40周，平均孕周為（28.6±9.71）；產次方面，3例初產婦，19例經產婦，本院20例，外院轉入2例（見表1）。

2.2 高危因素：分析該22例孕產婦高危因素如下：剖宮產術后子宮瘢痕破裂10例（45.5%）；非剖宮產術后子宮瘢痕3例（13.6%），其中1例因絨癌行病灶挖除術（例1），1例曾行腹腔鏡下肌瘤剔除術（例6），另1例曾行腹腔鏡下宮角妊娠病灶切除術（例19）；多次流產史2例（9.1%），其子宮破裂原因均為胎盤穿透性植入所致；殘角子宮畸形2例（9.1%）；未明確原因3例（13.6%），均為經產婦，其子宮破裂原因1例為宮頸下段后壁裂傷（例7），2例為胎盤穿透性植入所致（例10，例15）；而腹腔鏡下單純的輸卵管切除術2例（9.1%）。此外，1例患者為二次剖宮產術后瘢痕，因摔倒后發生自發性子宮破裂，考慮系剖宮產術后子宮瘢痕及外傷因素雙重影響所致。

2.3 母兒結局（含分娩方式）：22例孕產婦中，有3例順娩（13.6%），其中1例為本院住院患者，因胎兒畸形行利凡諾羊膜腔內引產術（例12），另2例為系由外院轉入（例7、例10）。剖宮娩或者剖宮取胎19例（86.4%）（見表1）。22例孕產婦中，均無一例出現死亡。有16例行子宮修補術（72.7%），4例行部分/次全/全子宮切除術（18.2%），2例行殘角子宮切除術（9.1%）（見表2）。22例中新生兒存活無窒息僅為5例（22.7%），新生兒窒息7例（31.8%），未存活10例（45.5%）（見表2），未存活中死胎5例，流產兒死亡3例，死產1例，畸形兒1例（見表1）。新生兒未存活包括死胎、死產、流產兒死亡、畸形兒。

3 討 論

引起子宮破裂的常見病因有子宮手術史，難產，不恰當使用縮宮素，外傷，產科手術損傷，子宮發育異常，多次宮腔操作等。而引起子宮瘢痕破裂的原因包括剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術等手術后形成的瘢痕破裂等。

有相關研究表明，剖宮產術后患者若再次妊娠，其子宮破裂的發生率為0.3%～1%[3-5]，風險明顯增加，主要原因考慮系剖宮產瘢痕累及部分子宮體部或亞臨床感染影響剖宮產切口的愈合。本項研究同樣可見，剖宮產術后子宮瘢痕是完全性子宮破裂的最主要原因（45.5%，10/22），與相關研究結果一致。其原因目前考慮如下：剖宮產術后子宮平滑肌的修復需要一定時間，目前建議采用雙層連續縫合子宮切口[6]。MRI及宮腔鏡檢查發現，剖宮產術后6～12個月子宮切口的瘢痕仍未完全修復[7]，但隨著剖宮產術后時間的推移，子宮切口的瘢痕肌肉化的程度會漸下降，代之以瘢痕組織增生，從而失去彈性。另有研究表明，子宮瘢痕在術后1.5～2年肌肉化程度會達到最佳狀態，因此，瘢痕子宮再次妊娠時機以剖宮產術后1.5～2年為宜。

本研究也顯示，穿透性胎盤植入是完全性子宮破裂的高危因素（18.2%，4/22）。胎盤植入指的是胎盤絨毛有不同程度的侵入子宮肌層。具體發病機制尚未明確，依據胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入[8]。而穿透性胎盤特指絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁達子宮漿膜層，甚至侵入子宮毗鄰器官，常可造成子宮破裂，其與子宮內膜損傷，子宮內膜發育不良等因素有關[9]，常見高危因素有前次剖宮產史，前置胎盤，多次流產史，孕產次數多，宮腔感染等，均可造成子宮肌纖維損傷，蛻膜缺陷，瘢痕結締組織增生，均可增加胎盤植入的風險。近年來，由于人工流產等宮腔操作日益增多，致使宮腔損傷發生率增加；而隨著我國二胎政策的全面放開，經產婦亦日益增多；胎盤植入發生率呈現逐年上升趨勢。本組22例完全性子宮破裂患者中，穿透性胎盤植入有4例（18.2%，4/22），其中2例有多次流產史（例14，例21），2例系經產婦（例10，例15）。

表1 22例圍生期完全性子宮破裂患者的基本資料

表2 22例圍生期完全性子宮破裂患者高危因素與治療結局、妊娠結局的分析

完全性子宮破裂的結局主要取決于診斷的及時性，一旦發生子宮破裂，應在積極抗休克，保障患者生命安全的前提下，盡快手術治療終止妊娠，而無論胎兒是否存活。手術方式有子宮修補術或者子宮切除術等。本組資料22例孕產婦均無一例死亡，其中4例行部分/次全/全子宮切除術（18.2%），2例行殘角子宮切除術（9.1%）（見表2）。但22例中新生兒存活無窒息僅為5例（見表2）。

綜上，完全性子宮破裂是產科的嚴重并發癥，嚴重危害母兒健康。剖宮產術后子宮瘢痕是完全性子宮破裂的主要原因，故應積極采取措施，降低剖宮產率，如加強孕期管理，增加孕期宣教，大力開展分娩鎮痛，增強孕婦自然分娩的信心。同時應嚴格掌握剖宮產手術指征，推薦不包括蛻膜的第一層未鎖邊的雙層子宮縫合，瘢痕子宮再次妊娠時機以剖宮產術后1.5～2年為宜。而對于非剖宮產瘢痕子宮，也應視為子宮破裂的高危人群，嚴格管理。對于無生育要求的女性，應推薦采取正確而有效的避孕措施如避孕套，節育環等。對于曾行腹腔鏡下輸卵管切除術的患者，產程中應密切監護，一旦發生胎心監護異常，要高度警惕子宮破裂的風險。而一旦發生子宮破裂，需要產科及新生兒團隊的通力協作，分工明確，提高產婦及新生兒救治的成功率。