體外循環(huán)殘余機血精細化再處理在血液保護中的運用

蔣 迅 陳永沛

（九江市第一人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000）

心臟瓣膜置換術(shù)難度大，出血多,目前絕大多數(shù)醫(yī)院將體外循環(huán)結(jié)束后殘余機血用自體血液回收機洗滌離心后回輸，但是血液洗滌過程中丟棄了全血中的血漿蛋白、血小板、凝血因子等成分，同時在洗滌過程中也會破壞紅細胞，造成了血液成分的巨大浪費[1]。體外循環(huán)殘余機血精細化再處理技術(shù)通過技術(shù)改良將管道內(nèi)所有殘余機血收集并超濾后回輸，理論上能有效減少血液成分的破壞，本文擬通過我院行心臟瓣膜置換術(shù)患者隨機對照的臨床研究，評估體外循環(huán)殘余機血精細化再處理在血液保護中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2019年5月在我院行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)擇期患者40例，男女不限，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～80 kg，身高155～180 cm，首次接受心臟手術(shù)，心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級，排除合并肝、腎等其他器質(zhì)性病變，左心射血分數(shù)（LVEF）＞30%。隨機將40例患者分為兩組：常規(guī)自體血回輸組（CA組）20例和精細化再處理組（RA組）20例。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，征得患者同意。

1.2 研究方法：所有患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護，均行靜吸復合麻醉。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mm Hg，麻醉深度BIS值控制在40～60。體外循環(huán)期間維持ACT＞480 s，鼻咽溫28～32 ℃，MAP 50～80 mm Hg，紅細胞比容（HCT）20%～25%，灌注流量2.0～2.8 L/（min·m2），于主動脈根部灌注高鉀氧合血（晶體∶氧合血=1∶4），經(jīng)右房-房間隔切口，選擇大小合適的人工瓣膜，行主動脈瓣和（或）二尖瓣置換術(shù)。待心內(nèi)操作完成后開始復溫，溫差控制在10 ℃之內(nèi)，各項指標達到停機要求,術(shù)后所有患者送ICU進一步觀察。

臨床分組常規(guī)自體血回輸組體外循環(huán)結(jié)束后將殘余機血用自體血液回收機洗滌離心后回輸至患者體內(nèi)。停機后，待患者容量基本維持穩(wěn)定，將所有殘余機血，包括4∶1灌注液倒抽管路，腔靜脈管，右心吸引管路回抽至儲血罐并依次吸入共500 mL乳酸林格氏液，然后恢復主泵順轉(zhuǎn)方向，夾閉主泵出口處三通前端，夾閉超濾入口處三通近膜肺出血口端，松開備用管路鉗子，形成儲血罐，超濾唯一管路。將儲血罐內(nèi)殘余機血1000 mL及500 mL乳酸林格氏液超濾至500 mL，拔出超濾出血口端并連接血液回收袋，加入魚精蛋白中和，緩慢滴入體內(nèi)。

表1 兩組患者術(shù)前各臨床指標的比較（±s，n=20）

表1 兩組患者術(shù)前各臨床指標的比較（±s，n=20）

表2 兩組患者各時間段HCT和PLT的比較（±s）

表2 兩組患者各時間段HCT和PLT的比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期各觀察指標的比較（±s）

表3 兩組患者圍術(shù)期各觀察指標的比較（±s）

1.3 觀察指標及處理：分別于術(shù)前（T0）、體外循環(huán)（CBP）結(jié)束前（T1）、CBP結(jié)束后50 min（T2）、氣管拔管前（T3）抽取靜脈血觀察紅細胞壓積（HCT）及血小板（PLT）的變化，并記錄兩組患者圍術(shù)期輸血量、出血量、氣管拔管時間及ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析。計量資料表示為（±s），組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較：兩組患者的射血分數(shù)、心胸比、阻斷時間、轉(zhuǎn)機時間等一般資料相比無組間差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時間段HCT和PLT的比較：①兩組體外循環(huán)結(jié)束前HCT和PLT相比無明顯差異（P＞0.05）。②RA組在CBP結(jié)束后50 min和氣管拔管前HCT和PLT的值明顯高于CA組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期各觀察指標的比較：RA組術(shù)中及術(shù)后24 h紅懸輸入量、血漿輸入量，術(shù)后24 h出血量均比CA組少（P＜0.05）。兩組留置氣管導管時間、ICU住院時間明顯差異（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

心臟手術(shù)操作復雜，難度大，出血多，然而異體輸血容易傳染，不良反應(yīng)發(fā)生率高，費用昂貴且血源有限[2]。有研究發(fā)現(xiàn)可以將體外循環(huán)后殘余機血超濾后直接回輸，可以提高患者的HCT，降低異體血的輸注[3]，還有學者提出在體外循環(huán)過程中使用改良超濾的方法，該方法可以迅速回收管道內(nèi)的殘余機血，減少異體血的輸注[4]。呂勇[5]在重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)中采用改良超濾方式處理機血，較常規(guī)超濾方式，患者超濾后紅細胞比容明顯較高。胡玲[6]在研究中得出結(jié)論：改良超濾組患者CPB停機及CPB停機20 min后，改良超濾組患者庫血使用量、術(shù)后24 h尿量、術(shù)后血細胞比容均優(yōu)于常規(guī)超濾組。

本研究通過體外循環(huán)殘余機血精細化再處理技術(shù)，當停體外循環(huán)后即可拔除腔靜脈插管,使超濾對外科醫(yī)師手術(shù)操作的影響減輕并最大化回收血液包括上下腔靜脈，動脈微栓過濾器，4/1灌注管內(nèi)的血液，同時增加了管路洗滌過程，實際上是一種更加優(yōu)化的改良超濾。超濾本身有過濾作用，可濾除殘余機血中的大部分雜質(zhì)及破碎的紅細胞，已有臨床試驗證實改良超濾能夠?qū)Ⅲw內(nèi)炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6和IL-8等不同程度地濾出，從而降低血漿炎性介質(zhì)的濃度，實現(xiàn)70%以上的水分濾除，使機血濃縮到大約500 mL，回輸不會造成造成容量超負荷。

綜上所述，體外循環(huán)殘余機血精細化再處理能夠有效減少血液破壞，減少出血量和異體血輸注。