醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的研究

付萍

摘? 要：國家醫(yī)療保障局的成立，實現(xiàn)了多部門職能的合并：城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)療救助等職責(zé)均由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。國家做出的機(jī)構(gòu)改革的決定，在向基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員傳遞著重要的訊息，在全民醫(yī)保的時代，醫(yī)保的管理僅限人工審核管理配合電子處方審批等基礎(chǔ)管理模式，已經(jīng)不能滿足醫(yī)保精細(xì)化管理的要求了。醫(yī)療保險的運(yùn)行狀況和醫(yī)療保險基金的穩(wěn)健性、安全性和可持續(xù)性，直接關(guān)系醫(yī)改成敗，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就要提高醫(yī)保的管控能力和手段。醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，是醫(yī)院醫(yī)保管理的必要抓手和工具，該課題主要研究在智能監(jiān)控管理下對中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金合理使用、規(guī)范醫(yī)療行為加強(qiáng)醫(yī)保管理水平的意義和作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保? 醫(yī)療保險? 智能監(jiān)控系統(tǒng)? 建設(shè)

中圖分類號：TP277 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2019）09（c）-0060-02

醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，是加強(qiáng)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的根本手段，是發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)外部制約作用的重要措施[1]。醫(yī)院的發(fā)展和壯大需要有完善的現(xiàn)代管理制度和行之有效的管理手段。現(xiàn)代醫(yī)院的建設(shè)要靠高水平的學(xué)科建設(shè)為支撐，精細(xì)化科學(xué)管理為手段，合理的績效考核為推動力，才能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)化健康穩(wěn)定發(fā)展[2]。智能審核系統(tǒng)作為醫(yī)保精細(xì)化管理的重要管理工具，以做到事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，全面、全程和實時監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為[3]。以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設(shè)，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管模式，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向院內(nèi)多部門共同治理的轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)。

1? 研究對象與方法

（1）對延邊大學(xué)附屬醫(yī)院、敦化市人民醫(yī)院、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院等醫(yī)院進(jìn)行實地考查調(diào)研，對醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控軟件使用情況，具體效果，產(chǎn)生的效益進(jìn)行研究。（2）對智能監(jiān)控軟件中醫(yī)保控費(fèi)平臺和醫(yī)保控費(fèi)分析模塊進(jìn)行系統(tǒng)了解學(xué)習(xí)，掌握其使用方法。（3）考核論證該系統(tǒng)是否能夠做到預(yù)期的管理效果，做到精細(xì)化管理，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：①做到事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，全面、全程和實時監(jiān)控定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。②以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設(shè)，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管模式。③控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變。

2? 智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)可行性

2.1 項目承擔(dān)單位

吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院是一家省內(nèi)知名的集臨床醫(yī)療服務(wù)、科研與人才培養(yǎng)為一體的綜合性中醫(yī)臨床研究機(jī)構(gòu)。

2.2 項目組組成人員

組成人員均為吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院醫(yī)保農(nóng)合管理辦公室的業(yè)務(wù)骨干，具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)水平。

2.3 項目組前期準(zhǔn)備工作

前期項目組已經(jīng)著手收集醫(yī)保智能監(jiān)控管理方面的資料和信息，為項目的順利開展打下了良好的基礎(chǔ)。

2.4 項目研究的保障

吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院醫(yī)保農(nóng)合管理辦公室，在多年的管理工作中積累大量的經(jīng)驗，連續(xù)2年被全國醫(yī)保協(xié)會評為”全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范先進(jìn)單位”，為項目研究的順利進(jìn)行提供了良好保障。

3? 智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的技術(shù)路線與創(chuàng)新點

3.1 技術(shù)路線

（1）對其他單位進(jìn)行實地考查，調(diào)查研究。

（2）利用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析手段，比較使用與不使用智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)院管理成效的影響。

3.2 創(chuàng)新點

以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設(shè)，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管模式，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向院內(nèi)多部門共同治理的轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)。

隨著我國醫(yī)保制度改革的不斷深入，在醫(yī)保管理工作中，結(jié)合信息化管理手段的應(yīng)用，使得醫(yī)院醫(yī)保管理工作向著制度化、流程化和信息化的方向轉(zhuǎn)變，不僅減少了相關(guān)問題發(fā)生的概率，也使得醫(yī)保管理成本明顯下降[4]。從醫(yī)保管理工作的角度出發(fā)，分析當(dāng)前醫(yī)保管理工作存在的問題，指出信息化技術(shù)的科學(xué)應(yīng)用，對于醫(yī)保管理工作效率、質(zhì)量提高的重要意義[5]。

清晰化流程、優(yōu)質(zhì)化服務(wù)、高效化節(jié)能是醫(yī)院改革和發(fā)展的方向，改進(jìn)最快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將贏得競爭。精細(xì)化的管理可以讓我們的工作更加精益求精，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，合理使用醫(yī)保基金，增加醫(yī)院收入，使我院的發(fā)展能夠與時俱進(jìn)，為創(chuàng)建現(xiàn)代化醫(yī)院提供有力保障。

4? 加快智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

4.1 智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)依據(jù)

2016年6月29日，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，明確提出全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控[6]。目前在沿海發(fā)達(dá)省份有部分醫(yī)院已經(jīng)上線院內(nèi)智能監(jiān)控系統(tǒng)，在該省現(xiàn)階段僅有敦化市人民醫(yī)院已經(jīng)上線使用，目前吉林大學(xué)第一醫(yī)院、吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院、吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等多家省級醫(yī)院正在積極考查智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能與自家現(xiàn)行系統(tǒng)的嵌合度，推進(jìn)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)早日上線使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的研究對推進(jìn)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在全省推廣具有重要意義，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的廣泛使用對引導(dǎo)醫(yī)療資金合理配置，減少違規(guī)醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金安全，保障參保人享受參保待遇都具有深遠(yuǎn)意義[7]。

4.2 智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展?fàn)顩r

現(xiàn)階段雖然國內(nèi)有一些關(guān)于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的研究報告[8]，但該系統(tǒng)在吉林省尚未推廣使用，尤其在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尚屬空白。由于中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色，在藥品使用和診療治療等多方面都有自己的一套程序和理論，因此在審核和預(yù)警規(guī)則的制定需要根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定，探索出適合在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能監(jiān)控預(yù)警管理系統(tǒng)并推廣使用具有深遠(yuǎn)意義。

5? 結(jié)語

醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，是加強(qiáng)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的根本手段， 根據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)管理模式和管理效果，研究智能審核系統(tǒng)對中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保管理的意義，總結(jié)實時監(jiān)控、智能分析與預(yù)警稽核、實時醫(yī)保結(jié)算等功能的智能監(jiān)管模式的研究。將研究結(jié)果總結(jié)匯總成研究報告，在吉林省醫(yī)院醫(yī)保研究會學(xué)術(shù)會議上請同行專家進(jìn)行論證，并將研究成果及經(jīng)驗在同行業(yè)中宣傳推廣。

參考文獻(xiàn)

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