不同手術方式治療陳舊性肩鎖關節脫位的療效研究

林宇生 歐陽建安 黃 娜 卓清蘭 陳 美 陳紅霞

深圳市南山區人民醫院，廣東深圳 518052

肩鎖關節脫位在肩部運動損傷中較為多見，其中絕大多數為上臂內收致使肩峰在直接暴力的作用下朝內下方向發生移位[1]。肩鎖關節中的關節囊較薄，與之相關的韌帶有肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及喙肩韌帶等，關節骨性結構穩定性較弱，因而關節的穩定性主要依賴上述韌帶。在發生脫位時，肩鎖韌帶最先受損，其次為喙鎖韌帶，肌筋膜以及外周肌肉等也會發生損傷。除直接暴力外，腕部、肘部呈伸直位受到墜落等暴力作用時，也會發生導致肩峰上移的間接暴力損傷，間接損傷可有肩峰、肩袖的骨折，但喙鎖韌帶正常。陳舊性肩鎖關節脫位的發生與患者在急診救治時被忽略，保守治療不恰當等因素有關[2]?；颊咴谌コ夤潭ㄖ髲桶l關節畸形，再次來院時已形成陳舊性脫位，使手術治療變得復雜[3]。本研究選取2015 年1 月～2017 年10月收治的陳舊性肩鎖關節脫位的患者，通過回顧性分析其中隨訪時間達到1 年的80 例患者的臨床資料，以分析不同手術方式對陳舊性肩鎖關節脫位的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2015 年1 月～2017 年10 月收治的陳舊性肩鎖關節脫位的80 例患者，其中男61例，女19 例，年齡13 ～57 歲，平均（25.1±7.6）歲。陳舊性肩鎖關節脫位發生在左肩者32 例，右肩者48 例。參考Rockwood 分型[4]，在Ⅲ型者35 例，Ⅳ型者4 例。按肩關節受傷原因分類，因交通意外者45 例，高處墜落傷28 例，跌傷3 例，其余原因4 例?；颊邚氖軅绞中g的時間在1 個月～1 年1 個月，納入標準：（1）綜合患者臨床表現和肩部X 線檢查的結果確診為陳舊性肩鎖關節脫位；（2）有手術治療的指證。排除標準：（1）喙突處解剖結構存在異?；蚴怯泄钦郏唬?）開放性損傷；（3）存在嚴重感染；（4）合并嚴重神經損傷。根據患者的一般資料、病情等，對本研究納入的患者施行三種手術，分別為單純肩鎖關節清理固定術（A 組）、切開復位固定加肩鎖韌帶重建術（B 組）以及切開復位固定加喙突上移術（C 組）。A 組（17 例）患者為年齡＞45 歲者；B組（28 例）多為中老年、病情比較輕的患者，且排除了經常從事重體力勞動者；C 組（35 例）多為青少年患者，或是癥狀較重以及過去保守治療失敗者。

表1 三組術后肩關節改善情況比較[n（%）]

1.2 手術方法

A 組的手術過程：打開肩鎖關節，將其中的瘢痕組織和病變的軟骨盤清除，然后復位肩鎖關節，從肩峰處穿進直徑約2.5mm 的Kirschner 針維持復位，克氏針經肩鎖關節到達鎖骨。再處理好殘余的關節囊和肩鎖韌帶等，用骨膜和三角肌縫合加強。B 組手術主要建立在A 組的術式基礎之上，需要把患者的喙肩韌帶喙突端，以及其上連帶的骨片切下，縫至鎖骨前上緣的粗糙面。C 組在單純肩鎖關節清理固定術上，把附有喙肱肌、肱二頭肌短頭以及胸小肌的喙突斷離，然后移到鎖骨粗糙面，最后行內固定。

1.3 觀察指標

觀察患者不同術式的治療效果，參考Lazzcano的標準[5]，將治療效果分為三個等級。優：患者無疼痛感，上肢肌力正常，肩部活動自如，X 線見肩鎖關節間隙≤4mm；良好：肩關節活動輕度受限或活動時有微痛，上肢肌力≥4級，X 線見肩鎖關節間隙≤7mm；差：肩關節活動明顯受限，有肩痛或夜間痛，肌力≤3 級，X 線見肩鎖關節間隙≥8mm，比較優良率計算優和良好的比例。觀察并比較各組術后肩關節等改善情況，以及并發癥等情況。

1.4 統計學方法

本次研究所獲得的數據結果使用SPSS17.0 統計軟件進行統計處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后肩關節改善情況比較

按照患者的病情描述、專科體檢及X 線的結果，將患者健側肩關節的運動情況作為參考基準，比較各術式的療效。三組患者經過手術，上肢肌力均有所恢復，肩部疼痛有所減輕，關節功能有提高，其中B 組患者的肌力、疼痛、肩關節功能及肩關節間隙的情況均好于A 組，C 組好于B 組，上述兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。C 組患者的肌力正常、無疼痛、肩關節功能正常及肩關節間隙≤4mm 等比例均明顯高于A 組，差異有統計學意義（χ2=7.144，10.054，10.162，13.656，P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者手術療效比較

三種手術方式效果為優和良好的比例分別為76.47%，78.57% 和97.14%，A 組與B 組之間差異無統計學意義（P＞0.05），A、B 兩組分別與C 組比較，優秀和良好所占比例的差異有統計學意義（χ2=5.626，5.432，P＜0.05）。見表2。

表2 三組術后治療效果比較[n（%）]

表3 三組并發癥比較[n（%）]

2.3 三組患者術后并發癥的比較

本次研究中，發生8 例Kirschner 針過早滑脫，有7 例發生肩鎖關節脫位、半脫位，僅喙突移位組1例，沒有對療效產生不良影響。C 組有1例在固定時造成骨的碎裂，以鋼絲替換螺絲釘后痊愈。除外關節不穩，三組在其他并發癥的發生率上比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

鎖骨可以起到懸吊左右肢、連接肩胛骨及胸骨關節等[6]，起著支撐上肢和軀干的作用[7]。陳舊性肩鎖關節脫位者多有患肢無力，上抬時間短以及容易疲乏等表現[8]。肩鎖關節在皮下較淺處[9]，在受暴力作用后的短時間內，局部出血腫脹掩蓋了關節骨折，不容易在體檢中發現畸形，需過一段時間，待血腫吸收，鎖骨外側的畸形便得以發現[10]，故難以早期發現肩鎖關節脫位的畸形[11]。肩鎖關節面的對合不良，會引起骨與關節病變，從而造成患者肩關節活動不良[12]。早期診斷肩鎖關節脫位者，因有關肩鎖關節的外固定方法還存在很多不足之處[13]，且患者對近兩個月固定體位的約束難以忍受[14]，故保守治療成功率較低。單純的肩鎖韌帶斷裂導致部分脫位，而肩鎖以及喙鎖韌帶一齊斷裂就會導致全部脫位[15]。

3.1 改善肩關節功能

對于Ⅲ型及以上的陳舊性肩鎖關節脫位，多應早期手術來改善關節功能，主要目的為加強喙鎖韌帶功能，必要時可切除鎖骨遠端。雖然Ⅰ型、Ⅱ型患者多可恢復運動，但需注意預防并發癥，減輕疼痛，必要時手術治療以改善肩鎖關節穩定性，預防關節的退變。本研究的A 組患者中，固定所用的Kirschner 針尖端較為突出，且距離皮下較近，在患者采取側臥體位休息時，容易受其影響，因而要在術后1 ～2 個月移去。也有因患者活動幅度大或是Kirschner 針本身固定不佳而脫出的情形，從而導致骨折畸形愈合。固定時長會影響到骨折的愈合，故選擇螺絲釘穿過鎖骨及喙突松質來提高穩定性。上臂抬高后鎖骨圍繞縱軸旋轉，喙鎖間有些許位移，術后經過約12 周能夠發現螺絲釘在端側的穩定性減弱，伴隨肩鎖關節間隙變寬。在A 組患者中，只有6 例復位固定較好，這可能同喙鎖韌帶未能及時整復相關，從而對關節穩定造成了影響。B 組治療的28 例患者中，行關節復位和Kirschner 針固定后，把喙肩韌帶喙突側及骨片切除后縫至鎖骨粗糙面，從而提高了關節在水平維度的穩定性，然而其在垂直維度的力度尚不能夠支撐。經隨訪觀察，有14 例（表1）患者的關節間隙超過4mm，有3 例由于Kirschner 針固定不足一個月滑脫造成脫位復發。對于上述不足，我們在C 組35 例患者中增強了肩關節的縱向穩定性。從本研究中可看出，三組術式在提高肩關節的肌力，緩解疼痛癥狀、功能改善、減少關節間隙等方面χ2=8.156，9.648，9.912 和15.283，P＜0.05，表明本研究的術式在改善肩關節功能的各指標上均有明顯差異，且由表內數據可得知，C 組功能良好的比例均高于A、B 兩組，對肩關節功能的改善最明顯。因此，肩關節縱向穩定性不好的患者可以考慮采用切開復位內固定加喙突上移的手術方法。

3.2 提高手術療效及減少術后并發癥

肩鎖關節復位后行Kirschner 針固定，斷離喙突，將其轉移到鎖骨粗糙面后固定。該術式可以修復部分肩鎖韌帶，增強肩關節的水平穩定，通過喙突上聯合肌腱的力量提高關節的垂直穩定性，使修復時可以很大程度上減少張力。該組患者中，30 例保持復位，且沒有一例復發。有1例出現了骨關節炎改變；5 例肩胛骨外移超過5mm，但未見外觀畸形，上肢功能恢復較好。C 組未見喙突上移后發生鎖骨不愈合。三組在手術療效為優和差的χ2值分別為10.361 和6.265，療效差異顯著。C 組療效優良的比例為97.14%，優于A、B 兩組。在術后并發癥上，三組除關節不穩外，χ2=0.154，1.881，1.302，2.029 和0.059，P均＜0.05，說明三組在減少術后并發癥方面差異不明顯。但本研究納入的病例數量較少，A 組的例數僅為17 例，因此，在術后并發癥的比較方面，尚待更多樣本量的研究結果來提示不同術式對陳舊性肩鎖關節脫位的影響。

綜上所述，陳舊性肩鎖關節脫位術式較多，滿意復位是最重要的。在手術過程中，需徹底清除肩鎖關節內的瘢痕組織和碎裂的軟骨盤，以便于有效地復位；要提高肩關節垂直和水平方向的穩定性；需確保可靠固定直到韌帶牢固愈合。本研究中，C組施行的手術最能符合上述要求，即實行肩鎖關節切開復位固定加喙突上移術。