跨理論模型健康教育方式對門診老年糖尿病患者疾病認知及自我管理能力的影響

顏仁嫦 陳文升 林伯超 嚴 立

廣東省陽春市人民醫院內分泌科，廣東陽春 529600

糖尿病是最常見的慢病之一，老年人是主要發病人群，據WHO 預測報告顯示，到2025 年全球糖尿病患者會達3 億[1-2]，糖尿病后期會出現一系列嚴重并發病，如糖尿病腎病、糖尿病足病及心血管疾病等，嚴重危害人類健康，已成為全球的公共衛生問題[3-4]。國際糖尿病聯盟指出，良好的自我管理有利于糖尿病的控制，可減少和延續并發癥，提高提高生活質量[5-6]。但自我管理行為受多種因素的影響，特別是多數患者對疾病缺乏認知，因此，應改變健康教育方式提高認知，從而提高患者的自我管理能力。我院內分泌科從2017 年1 月應用跨理論模型（trans-theoretical model intervention，TTMI）健康教育方式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年3 月我院內分泌科門診老年2 型糖尿病患者92 例，年齡60 歲以上，符合WHO19992 型糖尿病診斷標準[7]，愿意參加本研究并簽署知情同意書，交流溝通能力正常，能理解并完成問卷調查者；排除嚴重臟器功能障礙，合并嚴重并發癥患者。隨機分為兩組，對照組46 例，男25例，女21 例，年齡60 ～72 歲，平均（68.7±12.8）歲，病程5 ～21 年，平均（13.4±5.2）年；觀察組46 例，男23 例，女23 例，年齡60～71歲，平均（67.3±13.1）歲，病程5 ～23 年，平均（13.9±5.7）年；兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者ESCA、HPLP評分比較（，分）

表1 兩組患者ESCA、HPLP評分比較（，分）

組別 ESCA評分 HPLP評分入組時 6個月后 t P 入組時 6個月后 t P對照組（n=46） 66.21±9.67 93.42±10.60 28.421 0.000 98.92±12.53 124.30±16.04 21.049 0.000觀察組（n=46） 67.51±10.18 132.93±13.69 56.810 0.000 100.48±14.65 162.27±18.25 49.682 0.000 t 0.098 13.108 0.254 15.014 P 0.932 0.000 0.766 0.000

表2 兩組患者疾病認知水平比較

表2 兩組患者疾病認知水平比較

組別 健康知識 血糖控制 用藥知識入組時 6個月后 t P 入組時 6個月后 t P 入組時 6個月后 t P對照組（n=46） 11.62±2.77 13.54±2.36 1.617 0.071 8.18±1.48 10.04±1.92 1.824 0.068 9.33±0.76 10.21±0.94 0.793 0.302觀察組（n=46） 11.87±2.52 22.51±3.86 7.862 0.004 8.43±1.77 13.63±2.42 5.028 0.017 9.62±0.93 18.63±2.52 7.052 0.009 t 0.103 16.242 0.492 8.273 0.426 10.283 P 0.924 0.000 0.542 0.000 0.593 0.000

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 本組患者采用門診藥物治療，定期復查血糖，并給予常規健康指導，包括飲食、運動、藥物等。

1.2.2 觀察組方法 （1）成立機構：成立TTMI 健康教育小組，由2 名內分泌科醫生、2 名護士、1 名營養師和1 名中華醫學會糖尿病分會培訓認證的健康教者組成。（2）人員培訓：于2017 年1 月開設TTMI 知識的短期培訓班，對組員進行統一培訓，共培訓8 課時后考核，以清楚研究職責，TTMI 健康教育流程和方法，并能流利開展TTMI 健康教育為合格。（3）收集觀察組46 例患者情況，包括年齡、性別、入組時空腹血糖、疾病認知水平及自我管理能力等，并根據評估情況分為認知水平高、中、低組，采用TTMI 方法進行分層干預，采用一對一咨詢的方式，判斷其自我管理能力，并針對患者的情況進行制定針對性的健康教育方式。TTMI 程序分為四個階段：①建立友好的醫患關系，在這一階段向患者明確角色和職責，強調保密性和責任，幫助患者制定目標，并對自己的目標負責，最后概述健康教育內容，時間1 周，每周1 次，每次20 ～30min。②進一步幫助患者樹立目標，識別動機，指導患者閱讀并理解指南中的“未考慮”和“認真考慮”部分，從認知層面積極支持患者不良行為的改變，時間1周，每周1 次，每次20 ～ 30min。③與患者一起根據目標制定計劃，并付諸實施，時間2 周，每周1 次，每次20 ～30min。。④計劃實施的保障階段，在實施過程中給予協助，幫助患者克服行為改變過程中的障礙，如充分肯定成績，提供成功案例，鼓勵患者保持行動的意愿等，當患者出現高風險行為時，通過動機訪談幫助患者認清并評估高風險行為造成的危害，引導患者對自我管理中出現的類似問題采用同樣的方式思考，并持續改進，時間20 周，每周1次，每次20 ～30min。

1.3 觀察指標

（1）入組時、6 個月后采用自我管理能力量表（ESCA）[8]評價自我護理能力，滿分172 分，強：≥116 分；可：58 ～ 115 分；差：＜58 分；采用健康行為量表（HPLP）評價健康行為[9]，滿分208 分，以≥131 分、92 ～130、＜92 分健康行為好、可、差；采用自制的《糖尿病知識調查問卷》評價患者疾病認知水平，采用四級評分法，包括健康知識（10 個條目，30 分）、血糖監護知識（5 個條目，15 分）及用藥知識（8 個條目，24 分），評分越高疾病認知水平越高；（2）比較兩組入組時、6 個月后空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（PBG 2h）。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS13.0 對數據進行統計分析，ESCA、HPLP 評分、疾病認知水平、FBG、PBG 2h 等計量資料以（）表示，采用t檢驗，性別構成等采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力和健康行為改變比較

觀察組6 個月后ESCA 評分、HPLP 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表3 兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖比較（，mm Hg）

表3 兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖比較（，mm Hg）

注：和入組時比較，*P ＜0.05

組別 FBG PBG 2h入組時 6個月后 t P 入組時 6個月后 t P對照組（n=46） 9.37±1.09 8.72±1.13* -3.927 0.037 14.22±2.57 12.30±1.65 -4.217 0.026觀察組（n=46） 9.18±1.35 7.06±0.47* 7.931 0.002 13.87±2.16 10.19±1.26* 9.026 0.000 t 0.702 5.029 0.683 7.661 P 0.421 0.028 0.340 0.016

2.2 兩組患者疾病認知比較

觀察組6 個月后健康知識、血糖控制、用藥知識水平明顯高于入組時，且高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血糖控制情況比較

6 個月后觀察組FBG、PBG 2h 水平低于入組時，且低于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

研究顯示，糖尿病患者血糖控制效果與自我管理能力密切相關[10]。國內調查顯示，老年糖尿病患者的自我管理水平較為低下，導致患者血糖控制不良，后期出現各種急慢性并發癥，因此，如何提高患者的自我管理能力成為眼下迫切解決的問題[11]。門診老年糖尿病患者由于絕大部分治療在家里完成，在醫院門診就診時間短，常規的健康教育老生常談，趨于形勢化，對患者觸動不大，因而不能積極參與和主動承擔疾病自我管理責任，糖尿病的一些日常必須的自護措施，如血糖定期監測，按時服用降糖藥物、飲食管理，規律運動等均不完全遵醫囑，導致血糖控制不佳[12-14]，對疾病的認知水平難以有大幅度的提高。

TTMI 是一種健康促進發展模式，我們先采用一對一咨詢的方式，對患者的自我管理能力進行評估，再根據患者自我管理能力、認知水平的不同階段及與之相應的內在心理需求，設計個性化的干預方案，為患者提供針對性的行為支持，幫助患者提高認知，改變危險行為和不良的生活行為方式，建立健康行為，提高自我管理能力[15]。本研究結果顯示，觀察組患者通過四個階段的干預，6 個月后ESCA 評分、HPLP 評分明顯高于入組時，且高于對照組，差異有統計學意義。隨著患者自我管理能力的提高和健康行為的改善，觀察組健康知識、血糖控制、用藥知識水平明顯高于入組時，且高于對照組，差異均有統計學意義。說明TTM 健康教育方式可使患者獲益。

患者的自我管理行為不高是由于患者健康知識缺乏，TTMI 是一種健康促進模式，通過提高疾病認知來提高患者的自我管理行為以達到持久改善患者健康行為的目的。從兩組血糖控制效果比較顯示，觀察組患者6 個月FBG、PBG 2h 低于對照組，差異有統計學意義，說明隨著疾病認知水平的提高，自我管理能力增加，可達到對血糖的有效控制，從而改善預后。