不同頻率重復經顱磁刺激對改善亞急性期缺血性腦卒中患者吞咽功能的研究

李 林 黃營湘 黃 哲 王逸非

廣東省中山市人民醫院康復醫學科，廣東中山 528400

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥，急性期發生 率達64%～78%[1]，伴有吞咽障礙的腦梗死患者死亡率為29% ～ 37%[2]，如何提高腦卒中后患者的吞咽功能，是臨床治療的重點。一般常用的訓練吞咽功能的方法有口腔感覺運動訓練、手法訓練、電刺激等，通過提高相關吞咽肌肉的肌力、舌的協調能力和喉上抬的幅度來改善吞咽功能，這些是直接刺激吞咽相關的肌肉或器官來起到治療的效果。重復經顱磁刺激（rTMS）作為一種非侵入性的治療技術，具有安全無創、操作簡便的優點，已在腦卒中患者的康復中廣泛應用，文獻報道高頻和低頻rTMS 均能夠改善腦卒中患者吞咽功能[3-4]，但臨床使用的治療方案尚不統一，本研究在常規治療的基礎上，分別使用低頻和高頻rTMS 對亞急性期缺血性腦卒中后吞咽障礙患者進行治療，觀察低頻和高頻rTMS 的療效并比較二者療效差異，以探討合適的治療方案用于臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月～2018 年5 月期間在中山市人民醫院康復醫學科住院治療的首次缺血性腦卒中并發吞咽障礙患者90 例。納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的卒中診斷標準[5]，并經頭顱CT 或MRI 確診，病灶累及單側大腦半球；（2）年齡40 ～75 歲；（3）7d ＜病程＜30d；（4）生命體征平穩，具有飲水嗆咳、吞咽困難表現。排除標準：（1）因認知障礙、失語不能配合者；（2）非腦卒中所致的吞咽功能障礙或非神經源性吞咽功能障礙；（3）發熱或癲癇；（4）有rTMS 禁忌證；（5）腦干梗塞。

采用隨機數字表法將90 例患者分為對照組、rTMS 低頻組和rTMS 高頻組，每組30 例，對照組男22 例，女8 例，平均年齡（61.7±8.45）歲，病灶左側21 例，右側9 例，平均病程（12.5±3.64）d；低頻rTMS 組男19 例，女11 例，平均年齡（59.6±6.7）歲，病灶左側18 例，右側12 例，平均病程（13.06±4.4）d；高 頻rTMS 組 男20 例，女10 例，平 均 年 齡（60.3±7.2）歲，病灶左側22 例，右側8 例，平均病程（13.8±4.63）d，三組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），本研究經本院醫學倫理委員會批準同意，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

三組患者均給予口腔運動感覺訓練、門德爾松手法、吞咽技巧等訓練和喉部的神經肌肉電刺激治療；低頻rTMS 組和高頻rTMS 組在此基礎上使用武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司生產的CCYIA 型磁場刺激儀治療：患者頭戴定位帽，以吞咽中樞在顱骨投影區為靶刺激點（頭顱前外側皮質至初級運動區皮質面部代表區前尾側及中央前回最下部和額下回后部組成的區域）。低頻rTMS 組刺激健側半球的靶刺激點，頻率1Hz，刺激強度選用90% MT（運動域值），刺激時間30s，刺激間隔3s，每次予1000 個刺激，每日1 次，連續治療2 周。高頻rTMS 組刺激患側半球的靶刺激點，頻率5Hz，刺激強度90% MT（運動域值），刺激時間2s，刺激間隔10s，每次予1000 個刺激，每日1 次，治療2 周。

1.3 療效評估

于治療前、治療2 周后分別采用以下評定方法評估三組患者的吞咽功能。

1.3.1 洼田飲水試驗[6]患者飲30mL 溫開水，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等：1 級，為能順利地將水1 次咽下；2 級，為分2 次咽下，無嗆咳；3 級，為能1 次咽下，但有嗆咳；4 級，為分2次或2 次以上咽下，有嗆咳；5 級，為頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效判定標準：痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗為1 級。顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗提高2 級以上。有效：吞咽障礙改善，飲水試驗提高1 級。無效：吞咽障礙無改善，飲水試驗無進步。總有效率=（痊愈+ 顯效+ 有效）例數/ 總例數×100%。

1.3.2 采用標準吞咽功能評定量表[7]（Standardized Swallowing Assessment，SSA）：（1）臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8 ～23 分；（2）讓患者吞咽5mL 水3 次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5 ～11 分；（3）如上述無異常，讓患者吞咽60mL 水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5 ～12 分。該量表的最低分為18 分，最高分為46 分，分值越高，說明吞咽功能越差。

1.3.3 吞咽肌的表面肌電值[8]（surface electromyography，sEMG）：使用法國EURADIS 公司生產的PHENIX USB 4 肌電生物反饋治療儀采集sEMG，電極放置于選取頦下肌群（二腹肌前腹、下頜舌骨肌） 肌腹處，給予患者5mL 糊狀食物兩次（食物在檢查前備制），間隔1min，治療師將食物放入患者口中，待sEMG 的基線信號回歸至靜息水平的基線時，發出“吞咽”指令，囑患者盡量一口吞下食物，患者吞咽后主動咳嗽以清除咽部殘留食團，治療師記錄患者在吞咽過程中產生的sEMG 信號峰值[9]，值越大表明患者募集的吞咽肌運動單位數量越多。

1.4 統計學方法

所得數據均用SPSS18.0 軟件進行分析。所有數據先進行正態分布和方差齊性檢驗。計量資料表示，組間采用t檢驗；多組之間均數比較用單因素方差分析，計數資料組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者洼田飲水試驗評級比較

治療后，三組患者洼田飲水試驗評級均有提高，但低頻rTMS 組和高頻rTMS 組比對照組提高更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而低頻rTMS 組和高頻rTMS組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者洼田飲水試驗療效比較

2.2 三組患者SSA評分比較

治療后，三組SSA 評分均有降低，但低頻rTMS組和高頻rTMS 組比對照組降低更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而低頻rTMS 組和高頻rTMS組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者SSA評分比較（分）

表2 三組患者SSA評分比較（分）

注：與對照組比較，aP ＜0.01，與低頻rTMS 組比較，bP ＞0.05

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 33.57±6.40 31.5±3.59 2.278 0.030低頻rTMS組 30 32.53±5.16 27.43±3.27a 5.573 0.000高頻rTMS組 30 32.9±4.54 26.93±3.25ab 7.155 0.000 F 0.280 16.528 P 0.757 0.000

2.3 三組患者sEMG值比較

治療后，3 組sEMG 值均有提高，但低頻rTMS組和高頻rTMS 組比對照組提高更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而低頻rTMS 組和高頻rTMS組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

正常吞咽過程分為口腔期、咽期和食管期，口腔期受大腦皮質支配，屬隨意運動，咽期和食管期受腦干反射性活動支配，屬不隨意運動。大腦的吞咽皮質中樞位于兩側半球，受雙側共同支配[10]，當腦梗死發生后，一側皮質吞咽中樞及其投射纖維受損，影響大腦對吞咽運動及感覺的協調和控制而出現吞咽啟動困難或延遲、口舌協調差、喉上抬延遲或不足、誤吸等癥狀。一般情況下，兩側大腦半球互相抑制，處于競爭性平衡狀態[11]。一側皮層受損破壞了兩側大腦半球間的平衡，患側半球興奮性降低，對健側的抑制減弱，健側半球對患側的抑制增強，使雙側半球間相互抑制及興奮失衡，而大腦平衡狀態是吞咽肌群維持正常生理活動的基礎[12]，因此腦梗死后吞咽障礙的治療重點是重建大腦半球間的平衡。

表3 3組患者sEMG值比較（μV）

表3 3組患者sEMG值比較（μV）

注：與對照組比較，aP ＜0.01，與低頻rTMS 組比較，bP ＞0.05

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 42.87±10.06 51.86±9.27 -5.341 0.000低頻rTMS組 30 41.83±10.30 58.37±10.51a -7.180 0.000高頻rTMS組 30 44.17±7.99 57.8±11.47ab -6.045 0.000 F 0.454 3.557 P 0.637 0.033

重復經顱磁刺激（rTMS）作為一種神經電生理技術，通過脈沖磁場的變化，在大腦皮質產生感應電流，從而影響腦內代謝和神經電位的活動，改變大腦局部皮質的興奮性。其中，低頻（≤1HZ）刺激產生抑制作用，高頻（＞1HZ）刺激產生興奮作用[13]。目前rTMS 技術已廣泛用于腦卒中后各種并發癥的康復治療領域[14]，常用于治療吞咽困難的頻率范圍主要是1 ～ 10Hz 之間[15]。本研究分別采用低頻（1Hz）和高頻（5Hz）rTMS 對缺血性腦卒中患者進行治療，經治療后與對照組比較，rTMS 組的洼田飲水試驗評級、標準吞咽功能評分有明顯提高，顯示低頻、高頻rTMS 均可以提高缺血性腦卒中患者的吞咽功能；sEMG 值提高說明頦下肌群在吞咽過程中募集的運動單位數量明顯增多。治療機制可能是：患側大腦半球受累降低了其興奮性，而健側的過度興奮則進一步抑制了其興奮，低頻rTMS通過抑制作用降低健側大腦半球的興奮性以減輕其對患側恢復過程中的抑制作用，調節雙側大腦的興奮性，有利于患側皮質功能的區域性重組[16]；高頻rTMS 促進損傷細胞的修復和增殖，誘導神經纖維再生[17]，增加了皮質及其投射纖維的數量，增加雙側吞咽相關皮質網絡的興奮性，提高患側半球病損區域神經元突觸的活性及代謝水平[18]，改善其神經功能。低頻抑制效應或高頻興奮效應重建了雙側半球間的平衡，促進了大腦神經功能重組[19]，使大腦恢復對吞咽的控制和協調能力，改善了口咽部感覺、吞咽肌肌力和協調等，提高了吞咽功能。在整個治療過程中未見明顯不良反應。

本研究的結果顯示低頻rTMS 和高頻rTMS 均可以通過重建大腦半球間的平衡來改善卒中患者的吞咽功能，與DU 等[20]的研究結果基本一致；高低頻組之間的療效無差異，也可能是療程較短（2周）或樣本量不足，指標變化尚未達到統計學差異；與吳昊等[21]報道低頻（1Hz）rTMS 的療效優于高頻（3Hz）rTMS 結果不一致，可能與入選研究患者的病情病程、rTMS 治療參數的設置存在差異有關。有學者認為卒中后吞咽功能的恢復有賴于健側大腦半球的代償而非患側大腦半球功能的重塑[22]，Park等[4] 用高頻（5Hz）rTMS 刺激腦卒中患者（病程＞1個月）的健側大腦半球，使患者吞咽功能較前改善，可能是高頻rTMS 的興奮作用促進了健側吞咽皮質的代償功能；DI PINO 等[23]認為，卒中后神經通路及連接的保留度高時半球競爭模式占優，保留度低時則代償模式占優。因此本課題組認為，雖然本次研究低頻、高頻rTMS 組的療效差異無統計學意義，但從患者遠期恢復方面考慮，在亞急性期使用低頻rTMS 去抑制健側皮質中樞的興奮，一旦患側大腦的功能恢復不佳而健側的代償功能又被抑制了，是否會影響患者遠期吞咽功能的進一步提高，尚有待后期觀察；而對于病情輕、病程短的患者使用高頻興奮患側半球以促其功能重建，病情重、病程長的患者使用高頻興奮健側半球以代償患側的功能，可能是更加合理的選擇。因為吞咽功能同時受雙側皮質中樞支配，PARK 等[24]使用高頻（10Hz） rTMS 輪換刺激雙側大腦半球，比只刺激單側更加有效，這也是供臨床治療中一個可能的選擇方案，即在不考慮病情病程、病變部位等情況下交替實施雙側大腦半球的高頻刺激，同時興奮雙側的吞咽中樞，也可以取得較好的療效。

綜上所述，低頻rTMS 和高頻rTMS 均可以安全有效治療亞急性期缺血性腦卒中患者的吞咽功能障礙，值得臨床推廣。rTMS 在腦梗死的治療中具有很大的潛在價值，但在臨床使用中選擇何種治療方案療效更佳，有待進一步研究。