羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉對可行走無痛分娩鎮痛效果研究

張培才 陳 勇 李斌飛

廣東省中山市人民醫院麻醉科，廣東中山 528400

分娩給產婦帶來巨大疼痛，目前臨床尚無有效藥物充分保證分娩安全性、無痛性[1]。近年來，產婦對無痛分娩的要求隨著提高，分娩鎮痛的理想狀態為安全、無痛，產婦可積極配合，鎮痛藥物和鎮痛方法對母嬰影響小，保證母嬰安全，因此，無痛分娩應慎重選擇鎮痛藥物。隨著醫學和無痛分娩技術的不斷發展，硬膜外自控鎮痛在分娩鎮痛中得到廣泛應用，不影響產婦的活動能力，被稱為可行走式無痛分娩[2-3]。可行走式無痛分娩可有效鎮痛，緩解各個產程的疼痛感，硬膜外阻滯為臨床應用最廣泛的鎮痛方式，在分娩鎮痛過程中臨床多應用低濃度、小劑量阿片類鎮痛藥物，羅哌卡因為酰胺類局麻藥物，神經毒性和心臟毒性低，可降低運動和感覺神經阻滯分離特點，低濃度可分離感覺神經、運動神經阻滯，羅哌卡因可通過胎盤，但對新生兒呼吸神經、終身神經無顯著抑制效果，應用于無痛分娩[4-6]。本文通過對我院分娩產婦分組，討論可行走無痛分娩鎮痛意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年2 月～2018 年10 月 我 院 分 娩的125 例產婦按照分娩方式不同進行分組，實驗組67 例，年 齡23 ～36 歲，平 均（28.1±2.2）歲，妊 娠 時 間36 ～42 周，平 均（39.2±2.7）周，BMI（32.91±3.85）kg/m2；對照組58 例，年齡22 ～37歲，平均（27.9±2.1）歲，妊娠時間37 ～42 周，平均（38.85±2.91）周，BMI（32.85±3.79）kg/m2。納入標準：產婦均自愿參與并簽署知情同意書，經院倫理委員會批準，經產婦或家屬同意選擇分娩方式[7]。排除標準：依從性差、硬膜外麻醉禁忌癥、高危妊娠合并癥、精神系統疾病、凝血功能障礙、意識不清無法交流等[8]。兩組產婦的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組常規分娩，分娩前給予心理干預，緩解產婦不良情緒，不應用鎮痛藥物進行干預。實驗組應用可行走無痛分娩，在第一產程活躍期，宮口開至3cm 左右時，給予硬膜外麻醉，注入3 ～5mL 利多卡因注射液（國藥集團容生制藥，H20043676），濃度0.06%，確定未注入血管、蛛網膜下隙，無異常反應時，給予0.12% 羅哌卡因（AstraZeneca AB，JX20050148）、舒芬太尼（德國IDT Biologika GmbH，H20150126）混合液，濃度2μg/mL，劑量5mL，平面保持低于T9，通過止痛泵輸注止痛液，總劑量為75mL，宮口全開鼓勵產婦下床運動。

1.3 觀察指標

應用視覺模擬評分法VAS 評價第一產程、第二產程、第三產程的疼痛狀態，記錄各個產程的時長，將10cm 游動標尺分為10 個刻度，0 分為無痛，10分為劇烈疼痛，優：0 ～2 分，良：3 ～5 分，中：6 ～8分，差：＞8 分[9]。下肢運動神經阻滯應用MBS 評價，共4 個等級，0 級：下肢運動無阻滯可正常助力；Ⅰ級：關節可屈膝但不能抬高腿；Ⅱ級：關節不可屈膝；Ⅲ級：足部、腳踝均不能活動[10]。記錄兩組不良反應發生率差異。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

實驗組第一產程、第二產程、第三產程的VAS評分較對照組均明顯下降（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產程比較

實驗組第一產程、第二產程時間明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組VAS評分比較（，分）

表1 兩組VAS評分比較（，分）

組別 n 第一產程 第二產程 第三產程實驗組 67 2.41±1.09 2.91±1.15 0.89±0.22對照組 58 5.52±1.46 9.86±2.61 7.76±0.85 t-3.979 -7.678 -5.137 P 0.032 0.005 0.016

表2 兩組產程比較（，min）

表2 兩組產程比較（，min）

組別 n 第一產程 第二產程 第三產程實驗組 67 685.23±21.42 71.95±5.14 16.54±4.56對照組 58 739.54±27.79 93.67±6.23 17.79±5.02 t-5.086 -4.127 -0.753 P 0.0012 0.039 0.538

2.3 兩組下肢運動神經阻滯評分比較

實驗組下肢運動神經阻滯明顯優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組下肢運動神經阻滯評分比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應發生率差異比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較

3 討論

分娩疼痛可引起一系列神經內分泌變化，提高需氧量和基礎代謝率，兒茶酚胺分泌量增加，降低胎盤供血量，過度通氣可導致產婦出現呼吸性堿中毒，分娩過程中易出現疲勞。近年來，無痛分娩技術的廣泛應用，分娩時應用鎮痛藥物或其他鎮痛方案，在產婦無不良反應情況下，緩解分娩過程中的疼痛，保證順利分娩。無痛分娩應具備以下幾點要求：鎮痛方法對母嬰影響小，給藥方便，起效快，安全性高，預防發生運動阻滯，不影響產婦宮縮和運動。

隨著經濟的不斷發展和人們生活水平的不斷提高，對分娩鎮痛的要求也隨之提高，研究顯示，80% 左右的初產婦難以忍受分娩的疼痛。分娩第一產程因宮縮引起疼痛，子宮平滑肌缺血導致5-羥色胺、激肽等致痛物質釋放增加，引起感受器刺激，將刺激傳至腰部交感神經，胸腰椎引起鈍性疼痛[11]。第二產程中因會陰牽拉引起疼痛，導致會陰神經、感受器刺激，腰椎節段疼痛。常規分娩方式因過度疼痛，可使產婦出現內分泌功能紊亂、代謝性障礙等不良反應，適當分娩鎮痛可有效緩解疼痛，降低應激反應[12-13]。硬膜外給藥為臨床常用的分娩鎮痛方法，鎮痛藥物濃度低，安全性高，對產婦影響小，可操作性強，可結合產婦實際情況進行調整。硬膜外麻醉在無痛分娩中應用廣泛，優勢包括一下幾點：（1）藥物鎮痛效果可擴散至脊神經根，阻滯脊髓后根感覺神經，麻醉效果好；（2）硬膜外麻醉可有效緩解產婦心臟負荷，改善肺功能；（3）硬膜外麻醉可避免分娩過程中產婦過度換氣導致呼吸性堿中毒，緩解宮縮時因屏氣引發新生兒低氧血癥。

羅哌卡因低濃度即可產生高度分離感覺- 運動神經阻滯，對宮縮的影響小，在分娩鎮痛中得到廣泛應用[14]。舒芬太尼為阿片受體強效鎮痛藥，具有鎮痛效果強，作用時間長等特點[15]。本研究顯示，實驗組三個產程的VAS 評分同對照組比較均明顯下降，第一、二產程顯著縮短，下肢運動神經阻滯顯著改善（P＜0.05），兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。可行走式無痛分娩鎮痛效果顯著，緩解疼痛感，在羅哌卡因麻醉過程中加入舒芬太尼可提高羅哌卡因麻醉效果，在硬膜外鎮痛分娩過程中，在保證鎮痛效果的同時，可保證最小的運動阻滯，對產程和母嬰產生較小影響。由此證實，可行走無痛分娩具有良好鎮痛作用，緩解各產程疼痛感，對運動阻滯影響小，對分娩過程中產婦的產力和產程影響小，不良反應少，安全性高。

綜上所述，可行走無痛分娩應用羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉可有效鎮痛，縮短產程，降低對下肢運動神經阻滯的影響，安全性高，值得推廣應用。