右美托咪定聯合曲馬多預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床效果觀察

劉春華 陳 汶

廣東省陽江市人民醫院麻醉科，廣東陽江 529500

瑞芬太尼麻醉效果穩定且良好，患者蘇醒更為徹底，但研究證實[1]，瑞芬太尼存在劑量依賴的痛覺過敏和阿片耐受狀況，疾病預后效果受到影響，且易誘發蘇醒期躁動，致使術后恢復受到影響。痛覺過敏發生機制較為復雜，目前認為可能與cAMP 表達和脊髓釋放內啡肽有密切關系。臨床針對此狀況，給予多種藥物干預，意在預防并降低痛覺過敏發生率，但療效不理想。針對此點，已有研究報告指出[2]，右美托咪定聯合曲馬多預防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的作用良好。為此，本研究納入我院以往收治的120 例瑞芬太尼麻醉的腹腔鏡手術患者分組重點討論右美托咪定聯合曲馬多的應用優勢。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法分組討論我院2016 年5月～2018 年10 月收治的120 例腹腔鏡手術患者。納入標準：（1）可接受氣管插管全麻患者；（2）ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；（3）體重指數為20 ～25kg/m2；（4）患者與其家屬均自愿接受此次診治方案。排除標準：（1）對曲馬多、右美托咪定藥物過敏或禁忌癥者；（2）存在心血管疾病，如高血壓、心律失常者；（3）肝腎功能異常；（4）視力及聽力障礙者；（5）存在認知功能障礙者；（6）中途脫落研究者；（7）納入研究前1 年已接受手術治療者；（8）存在慢性疼痛史者。對照組男31 例，女29 例，年齡37 ～72 歲，平均（46.5±2.1）歲，ASA 分級：25 例Ⅰ級，35 例Ⅱ級。研究組男32 例，女28 例，年齡37 ～73 歲，平均（46.8±2.2）歲，ASA 分級：27 例Ⅰ級，33 例Ⅱ級。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術前4h 禁水，術前8h 禁食，術前不服用其他藥物。進入手術室后，監測其心率、心電圖、血壓、SpO2等生命體征指標，開放靜脈通道。兩組患者麻醉方式一致，麻醉誘導：1.0μg/kg 瑞芬太尼[H20030197，宜昌人福藥業有限責任公司，藥品特性：化學藥品，1mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）]、0.2mg/kg 順阿曲庫銨（H20060869，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，藥品特性：化學藥品，10mg）、2.0mg/kg 丙泊酚（進口藥品注冊證號H20171275，Corden Pharma S.P.A，藥品特性：化學藥品，50mL：500mg）、0.04mg/kg 咪達唑侖（H19990027，江蘇恩華藥業股份有限公司，藥品特性：化學藥品，1mL：5mg）。麻醉維持期間，機械控制通氣，控制呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35 ～45mm Hg。 研究組插管全麻后，靜脈泵注1.0μg/kg 右美托咪定[H20090248，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，藥品特性：化學藥品，2mL ∶200μg（按右美托咪定計）]，持續10min 后，給藥調整為0.4μg/kg。手術結束前0.5h，停止泵注，縫皮前，靜脈注射1.0mg/kg 曲馬多（H10980060，湖北潛江制藥股份有限公司，藥品特性：化學藥品，2mL：100mg）。對照組患者術中靜脈泵注NaCL2溶液0.9%，縫皮前靜脈注射1.0mg/kg 曲馬多。若治療前，心率低于每分鐘50 次，靜脈注射0.3mg 阿托品。若血壓降低超過基礎血壓值30%或心率低于每分鐘55 次，可靜脈注射1 ～2mg 多巴胺（H32023366，亞邦醫藥股份有限公司，藥品特性：化學藥品，2mL：20mg）。

1.3 指標判定

記錄并比較其術后即刻、30min、60min 時心率、平均動脈壓。

用Ramsay 鎮靜評分量表[3]評估術后各時間點鎮靜狀況，1 分：煩躁，不安靜；2 分：安靜，可正常配合手術；3 分：嗜睡，但可聽從配合治療的指令；4 分：睡眠，但可喚醒；5 分：入睡，存在緩慢的刺激反應；6 分：深度睡眠，無法喚醒。

用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[4]判定患者術后各時間點疼痛程度，分值為0 ～10 分，評分越高則表明越良好。

記錄不良反應，寒戰、視力模糊、惡心、嘔吐等。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS13.0 分析數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點平均動脈壓、心率比較

比較平均動脈壓、心率，術后即刻時數據差異無統計學意義（P＞0.05），術后30、60min 時，研究組平均動脈壓、心率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各時間點鎮靜評分比較

比較鎮靜評分，研究組術后即刻（3.91±0.62）分、術后30min（3.71±0.51）分、術后60min（2.12±0.11）分高于對照組（2.82±0.59）分、術 后3.0min（2.52±0.32） 分、術 后60min（1.01±0.12）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者各時間點疼痛評分比較

比較VAS 評分，研究組術后即刻（2.62±0.78）分、術后3 0 m i n （ 2.4 2 ± 0.6 1 ）分、術后6 0 m i n（2.33±0.67）分低于對照組（3.72±0.58）分、術后30min（3.52±0.72）分、術后60min（3.31±0.25）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者各時間點平均動脈壓、心率比較

術后即刻 術后30min 術后60min平均動脈壓（mm Hg）組別 n 心率（次/min）研究組 60 95.21±4.12 78.32±7.12 96.42±4.21 81.24±2.71 95.61±3.21 79.11±2.91對照組 60 95.22±4.13 78.33±7.11 103.52±5.61 88.61±3.21 102.62±5.80 87.25±3.51 t 0.0108 0.0063 6.4021 11.0955 6.6880 11.2914 P 0.9914 0.9950 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000心率（次/min）平均動脈壓（mm Hg）心率（次/min）平均動脈壓（mm Hg）

表2 兩組患者各時間點鎮靜評分比較（，分）

組別 n 術后即刻 術后30min 術后60min研究組 60 3.91±0.62 3.71±0.51 2.12±0.11對照組 60 2.82±0.59 2.52±0.32 1.01±0.12 t 9.8650 15.3097 52.8172 P 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組患者各時間點疼痛評分比較（，分）

表3 兩組患者各時間點疼痛評分比較（，分）

組別 n 術后即刻 術后30min 術后60min研究組 60 2.62±0.78 2.42±0.61 2.33±0.67對照組 60 3.72±0.58 3.52±0.72 3.31±0.25 t 8.7659 9.0292 10.6150 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 兩組患者并發癥比較

研究組并發癥總發生率5.00%，包含1 例寒戰，1 例視力模糊，1 例惡心、嘔吐，對照組總發生率23.33%，包含5 例寒戰，5 例視力模糊，4 例惡心嘔吐，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥比較[n（%）]

3 討論

瑞芬太尼因其良好的鎮痛效果，已在各類疾病手術的麻醉中得到廣泛應用，特別是門診手術、老年患者、神經外科、婦科等[2]。但使用瑞芬太尼藥物麻醉后，患者可能會出現皮膚疼痛耐受性降低，痛覺敏感性增強，降低痛覺閥值，也就是臨床所稱的痛覺過敏[5]，此癥狀會嚴重影響患者術后身心健康和術后恢復狀況。所以，各醫護人員在制定麻醉方案時，需做好防治痛覺過敏的準備。

已實踐證實，瑞芬太尼藥物導致的痛覺過敏癥狀，在手術完成之前給予曲馬多藥物干預，可降低麻醉后痛覺過敏發生率[4-7]。曲馬多屬于中樞性鎮痛劑，對阿片u 受體有激活性，抑制5- 羥色胺和去甲腎上腺素，鎮痛明顯，可使因瑞芬太尼而引發的痛覺過敏癥狀得到緩解。但單一給予曲馬多藥物，不良反應多[8-11]。本研究結果也顯示，研究組鎮痛、鎮靜、心率、平均動脈壓等優于對照組，不良反應低于對照組，也同時證實了單一使用曲馬多藥物不良反應多，但也表明曲馬多聯合右美托咪定藥物，其鎮靜、鎮痛等效果均優于單純給予曲馬多。右美托咪定對去甲腎上腺素釋放有抑制作用，疼痛信號被阻斷，抑制IL-6、IL、TNF-α[6]，出現負反饋調節狀況，降低電位興奮。且右美托咪定藥物可增強交感神經活性，增高鎮靜程度，降低痛覺過敏狀況，發揮抗交感、抗焦慮作用，交感神經興奮性得到抑制。白潔等[12]曾討論70 例婦科全麻手術患者，結果顯示右美托咪定聯合曲馬多麻醉的A 組患者不良反應發生率、VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分均優于對照組，提示右美托咪定聯合曲馬多，對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的預防作用突出，且在不延長復蘇時間的基礎上，其鎮靜效果良好，此外，右美托咪定聯合曲馬多藥物，可適當降低曲馬多藥物使用量。本研究因樣本量均局限，未探討到曲馬多藥物使用量，若條件成熟，可重點討論此點。

大量研究證實[13-15]，瑞芬太尼麻醉時，持續泵注此藥物導致的阿片耐受和延遲痛覺過敏狀況有劑量依賴性。痛覺過敏而導致的不良反應，如心腦血管并發癥等，對術后疾病康復有嚴重影響。而聯合右美托咪定和曲馬多藥物存在協同與互補作用，降低藥物給藥劑量的同時，可降低不良反應，進而在預防痛覺過敏上作用突出。綜上，右美托咪定聯合曲馬多藥物對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的作用突出，術后并發癥低，應用價值大。