基層中醫醫院多重耐藥菌感染特點

李會芳 代允普 劉 柳

河北省獻縣中醫醫院檢驗科，河北獻縣 062250

近年來，隨著抗菌藥物的不合理應用，以及各種侵襲性操作的增加，使細菌的耐藥性日益嚴重[1]，MDRO 所引發的院內感染已成為公共衛生事業的難題，應引起高度重視[2]。本研究對2017 年1月～2019 年3 月住院患者162 株MDRO 進行回顧性分析，了解基層中醫醫院住院患者MDRO 的感染特點，以指導臨床診斷和治療，合理應用抗菌藥物，降低多重耐藥的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察本院2017 年1 月～2019 年3 月住院患者細菌培養標本4060 份，標本來源于本院臨床ICU病房、外科系統（外科、腫瘤科、骨科、皮膚科、婦科、眼科）、內科系統（呼吸內科、神經內科、內分泌科、兒科）。標本類型為痰液、傷口分泌物、尿液、血液、糞便。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養及鑒定 標本留取后1h 內送檢，立即以常規方法接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板上，37℃培養24 ～72h。將分純的細菌菌落，利用湖南長沙天地人公司提供的TDR-200C 自動細菌鑒定系統，非發酵菌接種于NF-64 鑒定板上，腸桿菌科細菌接種于ONE-64 鑒定卡上，葡萄球菌接種于STAPH-64 鑒定板上，鏈球菌科細菌接種于YEAST-64 鑒定板上，37℃培養24 ～ 48h：酵母樣真菌接種于YEST-64 鑒定板上，35℃培養24 ～48h，系統內讀數鑒定。

1.2.2 質控菌株 由國家衛生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供的銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212、近平滑念珠菌ATCC 22019。

1.3 MDRO的判斷標準

培養的致病菌對三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[3]。包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜-β內酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB）和多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0 統計軟件， 計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO的感染率

在送檢的4060 份標本中，檢出陽性菌1325 株，MDRO 162 株，感染發生率為12.23%，其中革蘭陰性菌占79.01%，革蘭陽性菌占20.99%。MDRO 檢出最高的細菌為鮑曼不動桿菌，見表1。

2.2 不同科室MDRO的分布特點

在162 株MDRO 感 染 中，ICU72.83%、內 科系統15.44%、外科系統11.73%。ICU 檢出率顯著大于內科系統和外科系統，差異有統計學意義（χ2=43.700，P＜0.05）。MDRO 感 染 在ICU 中 以鮑曼不動桿菌為主，在內科系統中以鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，在外科系統中以大腸埃希菌為主，見表2。

表1 162株MDRO感染的分布（%）

表2 162株MDRO感染的臨床科室分布[%（n/n）]

2.3 不同標本類型MDRO的分布特點

在162 株MDRO 中 痰 液70.98% ＞尿 液22.22% ＞傷口分泌物4.32% ＞血液2.48%，差異有統計學意義（χ2=17.381，P＜0.05）。MDRO 感染在痰液中以鮑曼不動桿菌為主，尿液中以大腸埃希菌為主，傷口分泌物中以表皮葡萄球菌為主，血液中以肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，見表3。

3 討論

抗菌藥物因其高效、廣譜等特點是臨床應用最為廣泛的一類藥物，細菌通過不同的耐藥機制對抗菌藥物產生耐藥性，在臨床應用過程中，一種新的抗菌藥物的應用，一段時間必定會出現一批新的耐藥菌株。特別是抗菌藥物的無指征應用、不合理預防性、過度治療等會加快細菌耐藥性的產生[4-5]。MDRO 感染的發生不僅會加重患者的病情，還會使疾病復雜化，增加治療困難，甚至會導致患者死亡[6]。本分析結果顯示，MDRO 感染在住院患者中分布較廣，占陽性菌株的12.23%，這一結果與耿賀梅[7]報道的12.08% 基本一致。在MDRO 感染中革蘭陰性菌79.01% 明顯高于革蘭陽性菌20.99%，這一結果與李艷萍等[8]報道的基本一致，說明中醫醫院和綜合醫院在抗菌藥物應用上相類似，中醫醫院應用中藥抗感染治療并不突出。

表3 162株MDRO感染的標本類型分布[%（n/n）]

在不同科室MDRO 感染中，ICU 檢出率最高這與該科室的患者病情相對嚴重、氣管插管、留置導尿、中心靜脈置管等這些侵襲性操作以及應用高級抗菌藥物有關。MDRO 感染ICU 中以鮑曼不動桿菌為主與李偉[9]報道的ICU MDRO 感染以銅綠假單胞菌為主有差異，內科系統以鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，外科系統以大腸埃希菌為主，這是因為細菌感染和耐藥的發生與發展在不同的地域、不同的醫院、不同的疾病以及抗菌藥物的應用不同而有所差異[10]。

在不同標本MDRO 感染中，痰液標本送檢率較高，這與漆堅[11]報道痰液標本MDRO 檢出率最高相一致，以鮑曼不動桿菌為主是因為呼吸道感染發病率較高，特別是老年人免疫能力低下最易發生呼吸道感染，而且容易反復發作，抗菌藥物應用較廣泛，MDRO 感染突出。

總之，在基層中醫醫院無論是不同科室或不同標本MDRO 的主要感染菌是鮑曼不動桿菌[12]與楊旭報道的MDRO 感染中產超廣譜β- 內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌居首位不同。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，在自然界中分布廣泛，大量存在于醫院各種環境中，而且近些年來已成為院內感染的主要細菌之一，應引起高度重視。MDRO 的感染易給臨床治療造成困難，使得患者的病死率上升、醫療費用增加[13]。因此加強MDRO 的監測和積極采取干預措施，加強臨床醫生合理應用抗菌藥物的有效管理，提高臨床病原學標本送檢率，加大手衛生實施力度，實施重點科室重點監測和多部門相互協作，建立完善的管理制度，建立多學科合作模式（MDT）[14-15]，在醫院感染管理工作中積極推進MDT，可有效降低MDRO 的發生，提高治療效果，減少患者痛苦。