陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床療效

羅 瓊 鄒葉萍

1.福建省三明市第二醫院婦產科，福建三明 366000；2.福建省三明市第二醫院超聲科，福建三明 366000

剖宮產切口瘢痕妊娠在異位妊娠臨床中較為少見，在所有剖宮產異位妊娠中，約占6.1%。由于剖宮產切口瘢痕妊娠極易引發子宮破裂而造成大出血，應及時采取手術等方法進行科學有效的治療，以緩解患者病情，并保障其生命安全[1-2]。既往臨床多采用甲氨蝶呤單藥治療，但效果并不十分理想，且患者不良反應較多、治療周期長等，不利于患者恢復。我院選取2015 年1 月～2017 年12 月接收的68 例剖宮產切口瘢痕妊娠患者為對象，對陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產切口瘢痕妊娠進行了對比研究，并取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2017 年12 月進入我院接受治療的68 例經臨床確診為剖宮產切口瘢痕妊娠患者作為本次研究觀察對象，所有患者均行子宮下段橫切口剖宮產，子宮切口瘢痕妊娠均符合《婦產科學》中相關診斷標準[3-4]，即（1）妊娠囊未見著床于子宮內或宮頸管內，超聲下未見子宮壁下段肌層或下段切口處探測到無聲的包塊，包塊增大且向膀胱突出；（2）膀胱和妊娠囊之間邊界模糊；（3）妊娠囊周邊肌層血流豐富，彩超顯示其周圍血流頻譜特征?；颊呷朐簳r均存在停經、不規則陰道出血、不同程度的下腹部疼痛、刮宮術后出血癥狀，結合我院檢查室血β- 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及經陰道B 超檢查確診為剖宮產切口瘢痕妊娠。將患者按照入院的先后順序分為對照組32 例與觀察組36 例，對照組年齡23 ～38 歲，平均（28.3±5.2）歲；剖宮產史：1 次剖宮產史26 例，2 次剖宮產史6例；臨床癥狀：停經3 例，停經時間最長123d，最短46d，平 均（61.87±22.84）d；陰 道 不 規 則 出血24 例，陰道流血時間最長31d，最短1d，平均（12.64±10.34）d；下腹痛6 例，主要表現為陣發性隱痛，持續時間0.5 ～30d，平均（13.42±1.14）d；刮宮術后出血3 例；末次剖宮產距該次妊娠時間最長10 個月～7 年，平均（4.12±1.73）年；包塊直徑2.9 ～5.1cm，平均（3.82±1.22）cm。 觀察組年齡22 ～38 歲，平均（27.6±5.3）歲；剖宮產史：1 次剖宮產史31 例，2 次剖宮產史5 例；臨床癥狀：停經5 例，停經時間40d ～131d，平均（62.54±22.62）d；陰道不規則出血25 例，流血時間1 ～33d，平均（13.72±10.13）d；下腹痛4 例，持續時間1 ～30d，平 均（14.11±1.22）d；刮 宮 術 后 出 血2 例；末次剖宮產距該次妊娠時間10 個月～6 年，平均（4.06±1.85）年；包塊直徑最長2.8 ～5.3cm，平均（3.91±1.16）cm。將兩組患者包括年齡范圍、剖宮產史、臨床癥狀及包塊直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得患者知情同意，經我院倫理委員會批準并受其監督；將存在手術禁忌癥，合并惡性腫瘤及嚴重心、腦、腎功能異常者，存在精神障礙或認知功能異常著排除。

1.2 方法

兩組患者入院后對其完善肝腎功能、血尿常規、血凝血常規及心電圖等術前相關檢查，排除手術禁忌癥并做好陰道準備，若患者的血β-HCG 水平較高，則可根據其實際情況出發于術前給予甲氨蝶呤（通化茂祥制藥，H22022674）（MTX）進行輔助治療。本次研究中，對照組2 例、觀察組3 例術前給予MTX 全身用藥進行輔助化療，患者平均血β-HCG 為（108.23±14.49）mU/mL，4 例術前于外院就診時均給予50mgMTX 口服治療1 次，檢查結果顯示陰道出血量稍有減少但復查血β-HCG 無明顯下降從而轉至我院接受手術治療；1 例患者因有2 次剖宮產手術史且末次剖宮產距本次妊娠10個月，考慮直接手術風險較大，因而于術前給予其50mgMTX 肌肉注射1 次，用藥后復查β-HCG 顯著上升，最終行手術治療。

對照組在此基礎上采用腹式子宮瘢痕妊娠病灶清除術：手術于全麻下進行，取患者膀胱截石位，常規消毒鋪巾并將膀胱充盈，常規開腹后充分暴露患者子宮峽部，并將子宮瘢痕部位包塊充分暴露，在超聲（百勝，Mylab90）引導下行子宮瘢痕切除術，將吸管槽對準妊娠物并將其完整吸出，注意將負壓控制在300 ～400mm Hg，當感覺有組織物吸出時減壓并將吸管抽出，至B 超下妊娠物吸出即停止操作，術中給予催產素靜脈滴注以促進宮縮，再以1-0 可吸收線將子宮瘢痕縫合，常規關腹，術后對患者的β-HCG 進行復查直至正常，并進行B 超復查。

觀察組行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術：手術同樣于全麻下進行，取患者膀胱截石位，常規消毒鋪巾后以金屬導管進行導尿以將其膀胱排空，以陰道拉鉤將患者陰道、宮頸充分暴露，采用宮頸鉗將其宮頸上唇鉗夾并向下拉，以充分暴露陰道前穹窿，將腎上腺素以0.3mg：生理鹽水500mL 的比例對宮頸陰道間隙進行局部浸潤注射，以將膀胱宮頸間隙進行水壓分離；將鉗夾處上方2cm 的陰道橫溝作一橫向切口，進入膀胱宮頸間隙后用手指將膀胱沿上方及兩側鈍性推開，使膀胱腹膜暴露然后返折，穿破腹膜后將陰道拉鉤置入，一般子宮峽部水平局部會稍隆起，通?？梢娋植孔訉m漿膜層表面呈紫藍色，以探針探查可及薄弱處，考慮為瘢痕妊娠病灶處，因而以神經垂體素以6U 的劑量注入子宮的下段，并以電刀于病灶處將子宮剖宮產瘢痕組織橫向切開，此時通?？梢姲导t色血塊合并伴妊娠組織突出，部分可見絨毛組織；以皮鉗鉗夾邊緣并使用小號卵圓鉗深入切口處將妊娠組織徹底清除，再以負壓吸引管自瘢痕切口處進入宮腔，搔刮整個宮腔以對宮腔進行清理，將薄弱的剖宮產瘢痕切除后在探針的指引下以1-0 可吸收線對切口進行連續扣鎖縫合，局部止血后仔細檢查推開的膀胱創面是否存在活動性出血點，確認無出血點后將腹膜常規縫合，最后以2-0 可吸收線將陰道壁進行連續間斷縫合，并將3 條碘油紗布放置于陰道內，同時留置導尿管，結束手術。碘油紗布于術后24h 取出，導管留置時間為1～3d，給予抗生素進行防感染治療，血β-HCG 檢查頻率同對照組，觀察其下降程度，并注意術中殘留絨毛所致瘢痕處持續妊娠的情況，針對術前血β-HCG 較高其而術后仍未有效緩解的，可于術后第5d 給予MTX 以50mg 的劑量肌肉注射1 次。術后對患者的β-HCG 進行復查直至正常，并進行B 超復查，觀察其包塊吸收及子宮下段低回聲區的回聲變化，直至?？焱耆铡?/p>

表1 兩種術式各項手術指標比較

表1 兩種術式各項手術指標比較

術后切口肌層厚度（mm）觀察組 36 56.71±3.32 15.23±2.42 8.71±2.11 16.83±2.54 103.11±2.56 4835.62±1222.73 3.64±0.46對照組 32 64.37±6.42 18.53±3.53 12.46±3.11 20.16±4.23 112.46±5.46 8634.73±1534.21 2.52±0.38 t 4.051 2.512 3.273 2.375 6.262 5.837 4.710 P 0.007 0.041 0.008 0.043 0.003 0.006 0.007組別 n 手術時間（h）血β-HCG水平恢復時間（d）住院時間（d）月經恢復時間（d）手術出血量（ml）治療費用（元）

1.3 觀察指標

對兩種術式的臨床效果進行觀察，主要從治療成功率、患者術后并發癥的發生情況、包塊消失情況及其他異常如月經淋漓及月經量改變等的發生情況進行分析，其中術后并發癥常見的有陰道傷口愈合不良、感染、膀胱損傷、膀胱陰道瘺等；對比兩種術式的手術指標，主要包括手術時間、手術出血量、治療費用、患者血β-HCG 水平恢復時間、住院時間及術后月經恢復時間[5]。

1.4 統計學方法

本研究數據采用統計學軟件SPPS22.0 對本次研究所得數據進行處理分析，其中計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種術式臨床效果比較

本研究中兩組均取得100% 的臨床治療成功率，術中均見子宮前壁下段瘢痕處有紫藍色突起或新鮮絨毛樣組織或淡黃色陳舊性組織種植，成功清除妊娠組織物10 ～40g，術后將組織物送病理檢查，均證實為子宮平滑肌處疤痕組織及絨毛妊娠組織；所有患者術后均無明顯并發癥，均無月經淋漓或月經量改變等異常出現，術后2 周內復查B 超均提示子宮前壁剖宮產瘢痕部位包塊消失，其中對照組1例、觀察組2 例患者于術后第3 天復查，對照組2 例、觀察組3 例患者于術后第4 天復查，其余患者遵醫囑均于術后第2 周復查，均提示子宮前壁瘢痕處包塊消失。

2.2 兩種手術方式的手術指標比較

與對照組比較，觀察組手術時間、患者血β-HCG 水平恢復時間、住院時間及術后月經恢復時間較短，且術后切口基層厚度明顯較大，在手術出血量及治療費用上，觀察組以少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

剖宮產切口瘢痕妊娠是指有過剖宮產史的女性在再次妊娠的時候，孕囊著床于子宮原瘢痕處，常導致孕婦陰道大量出血及晚期的子宮破裂，是一種較為特殊的子宮肌層妊娠類型，患者處理難度高[6]。由于該病結構異常，子宮瘢痕處的組織比正常組織薄很多，很容易被撐破，因此，剖宮產后子宮瘢痕妊娠是一種非常危險的妊娠類型，早期診斷困難[7-8]。近年來隨著剖宮產率的上升及低避孕率，很多人對節育環、口服避孕藥排斥，但同時又不會正確使用安全套，使得切口瘢痕妊娠在剖宮產女性中的發生率呈逐年上升趨勢，而剖宮產后再懷孕除有瘢痕妊娠的危險，還有可能面臨子宮下段瘢痕裂開的風險，前置胎盤及胎盤植入等風險也將增加，進而導致產后出血的發生率增加[9-10]。

現階段剖宮產切口瘢痕妊娠臨床中有包括終止瘢痕妊娠的正確方法主要有以下幾種：（1）藥物保守治療，可用米非司酮、甲氨喋呤、天花粉等藥物殺死胚胎組織；（2）子宮動脈栓塞術加藥物殺胚；（3）腹腔鏡下或開腹病灶切除術，用于不愿保守治療或保守治療失敗者；（4）出血迅猛或病變嚴重者，需切除子宮，挽救生命[11-12]。雖然上述各種手段均得到一定程度的應用，但治療效果各異，其中單純的MTX 藥物治療由于藥力較強可有效降低急性大出血的風險，但容易造成患者出現化療的副作用如肺栓塞等，且治療療程相對較長，患者β-HCG 轉陰時間長，治療過程中存在大規模出血及漿膜破裂的潛在風險，當發生子宮穿破時需將子宮切除，對患者身體健康及下次妊娠不利。清宮術在臨床中的應用具有更大的風險，極易造成孕婦發生子宮穿孔及大出血等，因而通常不予采用。而介入治療要求條件高且容易并發各種并發癥，一般也不作為首選。近年來廣泛采用局部病灶清除術，分為腹式子宮疤痕妊娠病灶清除術與陰式子宮切口疤痕病灶清除術，其特點是安全性較高，可將病灶完全清除，同時切除子宮肌層內的微小管道，修復疤痕，減少再次發生切口瘢痕妊娠的風險。并且，該術式術后患者血β-HCG 下降快，患者恢復較好。但由于該術式經腹手術創傷大，且對醫院設備及手術者的經驗水平等均要求高，故而實在治療該病時需要根據患者孕囊侵入子宮壁的深度、陰道流血量、病灶大小、患者年齡及對生育的要求選擇適宜的治療方案[13-14]。

陰式子宮切口瘢痕病灶清除術相對于腹式子宮瘢痕妊娠病灶清除術而言，具有微創、手術不進入腹腔、對患者損傷少、手術時間短、術中出血量少、住院時間短及術后恢復快的特點，無需昂貴的醫療設備，只需簡單的醫療器械，手術耗材少，治療費用低。現階段我國陰式子宮切口瘢痕病灶清除術技術條件成熟，只需簡單熟悉即可開展手術，無需浪費手術醫師進修資源，手術在直視下進行有助于確保止血的有效與快速，從而減少術中出血量。由于子宮疤痕妊娠主要依賴于B 超診斷，當妊娠囊位于子宮下段時將造成診斷難度的增加，若盲目采用腹腔鏡手術或開腹手術將容易導致創傷，若采用陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術則在發現誤診時直接轉清宮術，有助于減少誤診而導致的創傷[15-16]。本次研究中，對照組采用腹式子宮瘢痕妊娠病灶清除術，觀察組采用陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術，結果顯示兩組均取得100% 的臨床治療成功率，均無明顯并發癥，術后2 周內復查B 超均提示子宮前壁剖宮產瘢痕部位包塊消失，術后均無月經淋漓或月經量改變等異常出現；與對照組比較，在手術時間、患者血β-HCG 水平恢復時間、住院時間及術后月經恢復時間上，觀察組均顯著較短（P＜0.05）；在手術出血量及治療費用上，觀察組均明顯較少（P＜0.05）。表明陰式子宮疤痕妊娠病灶清除術治療效果更好。但值得注意的是，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術并非適用于所有子宮瘢痕妊娠者，當患者病灶直徑超過6cm，且超過子宮肌層或懷疑周圍組織侵蝕時則應及時采用腹式子宮瘢痕妊娠病灶清除術；此外，在陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術手術過程中進行膀胱上推時應注意動作的輕柔，以免損害膀胱組織，同時，還應確保將陳舊性瘢痕組織徹底清除并縫合牢固，做好止血，以免由于縫合不慎而造成宮頸管關閉。

綜上所述，在剖宮產切口瘢痕妊娠的治療中應用陰式子宮切口瘢痕病灶清除術可取得顯著效果，手術時間短且損傷小，加快患者出院時間從而節省了治療費用，加快術后血β-HCG 下降及月經恢復，手術操作簡單且患者并發癥少，為臨床中治療剖宮產切口瘢痕妊娠的一種可行方法，值得推廣。