產科剖宮產圍手術期抗菌藥物使用分析

馮 娟 李 璠

1.徐州醫科大學附屬第三醫院藥劑科，江蘇徐州 221003；2.江蘇省徐州市中心醫院，江蘇徐州 221009

剖宮產是特指有的孕婦無法自然分娩出胎兒，需要借助醫療手段，剖開孕婦的腹部及子宮，取出胎兒[1]。雖然剖宮產能夠有效解決難產和某些產科合并癥，但相比于經陰道自然分娩，剖宮產產婦術后所出現的并發癥和不良反應也較多，如子宮破裂、術后血栓、術中大量出血、新生兒呼吸系統異常、弱視等[2]。因此，產婦選擇剖宮產手術后，需要注意術后修養，否則會引發術后感染。此外，由于剖宮產屬于Ⅱ類切口手術，加上陰道本身屬于有菌腔道，這就使得產婦術后感染的發生幾率也大大增加。因此臨床大都在圍手術期使用抗菌藥物以預防術后感染，這也提高了抗菌藥物的使用率。而在大量使用抗菌藥物的同時，不合理用藥的問題也隨之而來，濫用、誤用抗菌藥物帶來的諸多不良后果不僅無法取得良好的治療效果，同時也增加了患者的痛苦和負擔。鑒于此，為加強抗菌藥物的合理應用，衛生部于2004 年8 月頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則的通知》( 簡稱《指導原則》)[3]，為繼續推進抗菌藥物臨床合理應用，在2009 年3 月衛辦醫政發（2009）38 號《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[4]。常見外科手術預防用藥進一步細化， 并將婦產科手術中的剖宮產單獨列出。本研究將我院130 例產婦作為研究對象，對產婦應用抗菌藥物情況進行統計、分析，為臨床提供更多的依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院產科2016 年1 月～2018 年12 月收入住院的130 例產婦病例統計、分析。年齡21 ～40歲，平均（29.5±5.6）歲，手術指征：瘢痕子宮25例、子癇前期10 例、羊水過少8 例、妊娠引起高血壓5 例、胎兒宮內窘迫4 例、臀位分娩4 例、雙胎妊娠1 例、巨大兒1 例、其余72 例是選擇性剖宮分娩；術前平均住院時間（5.12±1.43）d，術后平均住院時間（5.95±1.62）d，平均抗菌藥物使用天數（4.61±1.58）d；排除伴有內外科疾病及并發癥、手術時間＞2h、手術失血量＞300mL 的產婦。

1.2 方法

回顧性分析所有產婦的基本資料，包括產婦年齡、性別、住院編號等，同時收集并記錄患者的手術時間、術中出血量、術后切口、感染情況、住院時間以及抗菌藥物的使用類型、用法用量等綜合情況。此外，嚴格監測并記錄患者術前2h、術后抗菌藥物的使用情況以及患者各項生命體征變化情況。用藥合理標準：參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行判定；感染診斷標準：根據國家衛生部頒發的《醫院感染診斷標準（試行）》進行判定[5]。

1.3 觀察指標

（1）剖宮產患者圍手術期抗菌藥物類型及使用分布；（2）抗菌藥物給藥時機及持續時間分析；（3）抗菌藥物聯合使用情況。

1.4 統計學處理

本研究所得數據均采用SPSS19.0 軟件統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產患者圍手術期抗菌藥物類型及使用分布

通過分析，130 例產婦在圍術期所使用的抗菌藥物類型主要有五水頭孢、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢哌酮、阿奇霉素、甲硝唑和左氧氟沙星等，使用率達100.00%。見表1。

表1 剖宮產患者圍手術期抗菌藥物類型及使用分布

2.2 抗菌藥物給藥時機及持續時間分析

本研究中130 例產婦在術前應用抗菌藥物共37 例（28.46%），所有產婦手術持續時間均在60min 左右，且失血量均低于300mL，因此術中無需二次追加抗菌藥物，但在術后所有產婦均有應用抗菌藥物，用藥療程最短1d，最長6d，見表2。

表2 抗菌藥物給藥時機及持續時間

2.3 抗菌藥物聯合使用情況

本次研究中，聯合用藥產婦共15 例，占比11.54%。聯合用藥有五水頭孢+ 甲硝唑、頭孢呋辛+ 甲硝唑、左氧氟沙星+ 甲硝唑，其中五水頭孢+ 甲硝唑聯用最多，占73.33%，見表3。

表3 抗菌藥物聯合使用構成比

3 討論

近年來，隨著我國二胎政策的開放，剖宮產的發生率越來越高，抗菌藥物的使用率也越來越高。本次研究采用我院產科常用抗菌藥物，主要為五水頭孢、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢哌酮、左氧氟沙星、阿奇霉素和和甲硝唑等?？咕幬飳儆诰哂袣⒕蛞志钚缘乃幬?，主要包含八類：β- 內酰胺類（如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類）、氨基糖苷類、四環素類、氟喹諾酮類、葉酸途徑抑制劑類、糖肽類、氯霉素、大環內酯類[6]。不同類型的抗菌藥物作用不同，效果不同，因此，針對術后感染的抗菌藥物使用，應合理選擇，合理配伍。有研究表明，剖宮產手術切口表面主要為革蘭陽性球菌，在深處則為革蘭陰性桿菌、厭氧菌等，因此，在選擇抗菌藥物時可使用一代或二代頭孢菌素類藥物，如頭孢唑林、頭孢呋辛，加用甲硝唑或單獨使用頭孢西丁，效果較為顯著。

3.1 抗菌藥物的選擇

根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38 號文件）規定，剖宮產術后感染預防用藥應首選第一代頭孢菌類抗菌藥物，但若出現胎膜早破、產前出血等高危因素或者手術時間過長等情況，可選擇一代/ 二代頭孢菌類抗菌藥加用甲硝唑或單用頭孢西丁。而在本次研究中，使用最多的即為五水頭孢、頭孢呋辛、頭孢西丁，同時也使用了甲硝唑，與之相符。此外，五水頭孢具有抗菌譜廣、價格低廉，不良反應少、安全性高等優勢，更易被患者接受，也能減輕患者的醫療負擔。

3.2 抗菌藥物使用限制問題

（1）首先必須遵循安全、有效、經濟的原則，其次各醫療機構必須加強抗菌藥物的使用和管理，規范臨床操作，確保使用的合理性和有效性，保障醫療質量和醫療安全[8]；（2）抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑[9]，因此，使用抗菌藥物時應避免與降低抗菌效力或增強毒性的其他非抗菌藥物聯合使用；（3）抗菌藥物除應掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥物動力學及其毒副反應、用藥劑量、給藥途徑、感染部位的藥物濃度以及有效濃度的持續時間等綜合情況，例如五水頭孢為第一代頭孢菌素，其作用機制是通過結合細胞膜上的青霉素結合蛋白，?；D肽酶，抑制細菌生長，使其溶解并死亡。但其對青霉素過敏者不宜采用；此外，在使用抗菌藥物前，醫務人員必須盡早按規程采集標本進行細菌培養和藥敏試驗，以確保藥物使用的準確性和治療的有效性。（4）目前我院抗菌藥物實行三級管理制度，包括非限制、限制和特殊使用。臨床醫師要按照自己的職稱權限使用，超出自己使用權限的，要找科主任審批方可使用。

3.3 抗菌藥物的聯合使用

（1）聯合用抗菌藥物必須有明確指征，如果使用一種抗菌藥物可有效控制感染，則無需聯用；若單一藥物無法有效控制感染，或患者存在2 種及以上病原菌感染則需要考慮聯合用藥控制；而三種及以上抗菌藥物聯用僅用于個別情況[10]；（2）病因不明、病原菌尚未查清楚的嚴重感染，如免疫缺陷者感染、感染性心內膜炎等，需聯合用藥以控制感染發展[11]；（3）需要長時間的治療，但病原菌對所使用的抗菌藥物具有一定的耐藥性，導致效果并不顯著甚至無效，如結核病、深部真菌病等，則應考慮聯合用藥[12]；（4）毒性較大的抗菌藥物，要適量減少聯合用藥的劑量，不過臨床資料要證明確實同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應[13]。（5）選擇聯合用藥時，應注意藥物配伍，盡量選擇兩種藥物具有協同或作用相加的藥物，同時必須注意觀察患者聯合用藥后是否出現其他不良反應，同時做好預防措施，以保障患者生命安全。

3.4 預防性使用抗菌藥物時機

手術部位感染是常見的院內獲得性感染，術前預防性使用抗菌藥物對于減少術后手術部位感染的發生具有重要作用。為了更好地預防手術部位感染，臨床通常需要選擇適宜的抗菌藥物并在適宜的時機進行給藥，因此預防性抗菌藥物應用時機非常關鍵。對于一般擇期手術而言，預防性抗菌藥物應在切皮前0.5 ～2h 使用，而切口封閉后預防用藥時機大都在24h，特殊患者可延長至48h。

3.5 抗菌藥物使用合理性

預防性使用藥物的選擇要做到安全、有效、價廉、不良反應少，因此需根據抗菌藥物藥代動力學、藥物半衰期等情況，針對不同的感染合理安排給藥事件和劑量，以發揮藥物的最大效用。根據本研究顯示，本院產科以單一使用藥物占主導，聯合使用藥物僅局限使用[15]，故我院剖宮產圍手術期抗菌藥物使用均符合相關規定。