移動卒中單元將革命性改變腦卒中救治模式
——徐如祥教授解讀“移動卒中單元” 中國專家共識2019

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

急性卒中是醫學上的急癥，與急性心肌梗死、嚴重創傷同樣需要在第一時間快速救治。移動腦卒中單元由普通救護車、移動CT 掃描儀、生化檢查設備、遠程醫療系統及專業的腦卒中救治團隊組成，可將腦卒中診療帶至院前，縮短發病到溶栓的時間，相當于搭建了“移動急救室”，革命性地改變了腦卒中救治模式。日前，解放軍總醫院第七醫學中心徐如祥教授介紹了移動卒中單元的構建與初步應用，并對中國卒中學會、中國神經科學學會、國家腦卒中專家委員會專家撰寫的“移動卒中單元”中國專家共識2019 進行了解讀。

腦卒中的溶栓管理問題亟待解決

徐如祥教授首先介紹了腦卒中的現狀和危害性?！澳X卒中”（cerebral stroke）是一種急性腦血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，已成為我國成年人群致死、致殘的首位病因， 具有發病率高、復發率高、死亡率高和致殘率高等特點。Mozaffarian D.等刊于2015 年《循環》（Circulation）雜志的文章報道，美國年發生腦卒中79.5 萬人，死亡12.9 萬人（16.23%）。王隴德院士于2017 年發布的《中國腦卒中防治報告》報道，我國40 歲以上人群中現在患有和曾經患有腦卒中的患者達到1242 萬人。預計每年新發腦卒中300 萬人，而死亡人數達到110 萬人（占卒中患者總人數的36.67%，包括新發和既往發病者）。Lansberg 等2009 年刊于《卒中》（Stroke）的文章報道，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是美國食品藥品監督管理局（FDA）推薦的唯一的急性缺血性腦卒中治療方案，可作為ⅠA 級證據，時間窗要求在4.5 小時以內。同時提出，大血管閉塞每延長1min，就有190萬個神經元和140 億突觸丟失或受損，認為“時間就是大腦”（Time is brain）。

徐如祥教授隨后談到了急性缺血性腦卒中的溶栓管理問題。美國心臟協會/ 美國卒中協會（AHA/ASA）重新制定的2018 年急性缺血性腦卒中早期管理指南正式發布，認為“頭部CT 平掃顯示致密動脈征或島帶征，可為急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）提供足夠的影像診斷信息”，以此確定靜脈溶栓或機械取栓。在急性缺血性腦卒中的管理方面，專家們提出了很多建議和方案，其中最重要的是2018 年美國心臟學會和卒中學會重新制定的急性缺血性腦卒中的早期管理指南。該指南提出，頭顱CT 平掃可為急性缺血性卒中提供足夠的影像診斷依據，不僅可診斷急性缺血性卒中，也能更容易地對出血性卒中作出診斷，以確定是行靜脈溶栓或動脈取栓。

腦卒中是急癥，搶救時必須爭分奪秒，3 小時是卒中搶救的黃金時間，4.5 小時是卒中的有效搶救極限，一旦超過4.5 小時，靜脈溶栓出血風險大為增加。而目前靜脈溶栓管理存在的主要問題就是溶栓時間如何計算。2013 版卒中管理指南推薦，患者到達醫院后完善病情評估以及各項必要檢查至用藥時間（Door to Needle，DTN）要求在60min 內完成，而這一概念中未將入院前時間計算在內，而溶栓時間窗4.5 小時從卒中發生時計算，這當中存在矛盾。

□徐如祥：移動卒中單元構建贏得救治“黃金時間”

中國卒中學會制定的急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018）指出，我國急性缺血性卒中救治面臨重大的時間延遲問題，急性缺血性卒中患者發病3 小時內到達急診科的比例僅為21.5%，符合靜脈溶栓時間窗的患者比例為12.6%，而真正接受靜脈溶栓的患者比例僅占2.4%。2018 版美國急性缺血性卒中早期管理指南將DTN 45min 定為次要時間目標，但實際上很難實現這一目標。Xian 等在2017 年《卒中》（Stroke） 雜志的文章報道，美國888 家醫院報告16901 例腦卒中，DTN 中位數為56min；59.3% 的卒中患者在60min 內接受靜脈溶栓，30.4% 的卒中患者在45min 內接受靜脈溶栓。中國卒中協作組報告，急性缺血性腦卒中救治流程包括院前、急診、住院等。常規情況下，患者需經歷急救中心出診、現場急救、轉運、急診處置、獲取檢驗資料、臨床決策、溶栓治療等流程，病情評估通過頭顱CT 平掃以排除出血，需患者到達醫院放射科才能進行，而這恰恰是引起靜脈溶栓延遲的關鍵時間節點。即是說，在院前完成CT平掃過程，才能保證在時間窗內及時完成靜脈溶栓治療。

基于以上因素，徐如祥教授提出建立新的卒中診療模式，即移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）1小時溶栓的急性缺血性卒中行動計劃，以更好地控制卒中發生到溶栓時間（DNT）。移動卒中單元裝配小型移動CT、便攜式血液檢測儀器、影像信息支持系統，卒中醫師可在“移動卒中單元”上進行頭部CT 掃描、神經癥狀學評估、血糖及凝血指標檢測，一旦確定急性缺血性卒中患者適合溶栓，可及時給予rt-PA 靜脈溶栓治療，以贏得卒中救治的“一小時黃金時間”。通過在移動卒中單元完成頭顱CT 的診斷，使更多急性腦卒中患者在發病1 小時內得到CT 診斷，更快接受靜脈溶栓，保障患者生命安全。

劉建民教授提出，對于創傷、卒中、急癥，時間決定了患者的結局，很多患者送至醫療機構已錯過了最佳的治療時間窗，對于移動CT 快捷精準的評估手段用于急癥的救治至關重要。對于卒中而言，現在MSU救護車上除了評估設備之外，靜脈溶栓、血腫穿刺等治療設備能否跟上？徐如祥教授指出，移動服務單元目前是針對缺血性腦卒中而設計的，除了評估手段，還設計了小型神經導航手術系統，可導引進行血腫定位和穿刺。同時，有4G/5G 信息化系統的支持， 移動卒中車可以與后方卒中中心或專家APP 直接對接，實現“互聯網+”移動醫療救治模式。

移動卒中單元構建贏得救治“黃金時間”

今年剛發布的“移動卒中單元” 中國專家共識2019 中提出，“移動卒中單元”是針對急性缺血性卒中的一種新的規范診療模式。它以救護車為載體，以移動CT（MCT）為診斷設備，同時配置相關檢驗、監測設備及移動通信系統，在救治現場通過移動服務終端完成對急性缺血性卒中的檢查、CT 診斷、靜脈溶栓、功能監測及遠程會診，挽救腦損害。移動卒中單元的定義最早在2003 年由德國專家提出，旨在將頭顱CT及其他相關檢查設備安裝到救護車上，腦卒中患者在救護車上就能進行CT 檢查，并根據檢查結果立刻實施靜脈溶栓治療，使診療提前至患者發病現場進行。移動卒中單元（MSU）遠程會診系統可以通過信息實時發送到手機上進行對接，也可以與院內國家高級卒中中心進行即時通訊，匯報患者病情并傳輸檢查結果，由院內經驗豐富的腦血管病醫師進行遠程治療指導。

CT 斷層掃描是顱腦傷病診斷的“金標準”。徐如祥教授經過近10 年的不懈努力，主持全軍十二五重點課題“稀土材料陰極X 射線源小型16 層移動CT”研制成功，利用車/ 船/ 機移動CT，構建全天候顱腦戰創傷遠程移動醫療平臺。16 層移動CT 獲得國家藥品監督管理局許可，244 項指標完全達標，在成像質量、輻射劑量、運行功耗、掃描精準控制及減振作用等多項核心性能指標達到或超過相關國際標準，優于國外生產8 層移動CT，解決了我國無小型移動CT 影像設備的落后局面，為軍隊顱腦戰傷救治增添新的便攜式移動醫療裝備。我國16 層移動CT 集合了新型CT 球管、高精度探測器、高精密導軌、三向減振器、輻射自屏蔽等創新技術，具有完全自主知識產權。國產16 層移動CT 還可進行四肢戰創傷掃描、CTA 腦血管造影和腦灌注成像（CTPI）。對戰創傷進行四肢CT 三維成像可同時顯示骨折及周圍的軟組織損傷；腦血管CTA 成像可直接顯示血管損傷部位與性質；CT 灌注成像（CTP）檢查可提供腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV），預測腦梗死風險發生。經急診室、ICU、手術室及車/ 船/機載移動CT 掃描試驗，總計完成6000 例次移動CT檢查，顯示移動CT 性能穩定，成像質量良好。

根據國家GBZ 130-2013《醫用X 射線診斷放射防護要求》規定，在核心技術指標中，成人頭部平掃增強輻射劑量＜50mGy，脊柱＜35mGy，腹部＜25mGy；兒童頭部輻射劑量25 ～28mGy，胸腹23 ～26mGy。國產16 層移動CT（新型陰極X 射線管）的成人頭部輻射劑量36.27mGy，兒童頭部＜25mGy。中心容積CT 劑量指數（CTDIvol）82.52mGy，環境輻射＞5mSv。16 層 移 動CT 中 心 容 積CT 劑 量 指 數（CTDIvol）為36.27mGy（降低56.05%）。環境輻射＜5mSv（30/ 天×25 天/ 月）。我國輻射劑量標準為何要定這么低？徐如祥教授解釋，我國醫學射線頻率更高，如果標準定低了，當患者重復掃描時易造成輻射傷害。國產16層移動CT 具有內外三重自防護，在2 米處基本測不到環境輻射劑量，優于國際標準。CT 中心輻射劑量（CTDIvol）36.27mGy，環境輻射＜5mSv（30 人×250天）。

移動卒中單元的管理要求醫護人員熟練掌握移動CT 操作技能及掃描結果判定，熟練掌握靜脈溶栓操作技術、氣管插管及心肺腦復蘇等急救技術。會診時，頭部CT、心電圖、血糖、血常規、生化、凝血等檢查都可以實時監測和傳輸。

CT 平掃用于甄別腦出血或腦梗死。急性腦出血CT 表現為高密度血腫影或腦室、腦池出血征象。急性缺血性腦卒中（AIS）在發病6h 內見不到腦組織低密度改變，可有致密動脈征或島帶征，結合病史和神經體征可以判定為急性缺血性腦卒中。早期CT 掃描首先排除是否有出血，丘腦出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血等。國際2018 年推薦致密動脈征是判定急性缺血性卒中早期的CT 影像診斷。腦梗死發生后CT在6 個小時內不出現腦組織低密度的改變，但是都會存在CT 致密動脈征。

如何進行卒中分類并早期判定是缺血性卒中或出血性卒中是卒中救治的關鍵。移動卒中單元與常規治療最大的不同點是，醫務人員在現場就可以進行掃描、檢查、診斷和靜脈溶栓。移動卒中單元在院前即可在移動卒中單元（MSU）完成急救、穩定病情、CT 診斷、治療（靜脈溶栓）、卒中分類和卒中轉運等環節。常規卒中救治的流程為醫療急救、穩定病情、轉運，送至初級卒中中心，進行CT 診斷、治療（靜脈溶栓）。對于急性大血管閉塞腦梗死、顱內出血，送至高級卒中中心，進行專家診療、動脈血管內治療、神經重癥監護和神經外科治療。

常規救護車在現場只對卒中患者進行檢查或普通急救，待將患者送到醫院后再進行CT 檢查，救治時間延長。兩者之間最大的區別是16 層移動CT 將腦卒中救治時機前移至疾病發生的現場，把院內檢查處理時間壓縮到現場就可以進行檢查、診斷和治療，讓患者獲得最大的受益。

國外醫院和專家認為MSU 的救治方式可行。德國柏林Webber 教授（Neurology，2013）最早設計了類似的移動卒中單元STEMO，與消防隊合作，在接到求救電話后，STEMO 系統即可一起行動。旨在將頭顱CT 及其他相關檢查設備裝在移動救護車上，能在患者發病現場使用這些設備對患者進行診療活動。急性缺血性腦卒中的響應時間（接到警報到治療的時間）從傳統的75min 降至平均35min，53% 的患者在60min 內接受了治療，比例遠遠高于對照組。德國Ebinger（JAMA雜志2014 年報道）研究顯示，6182例急性缺血性腦卒中經由STEMO 或常規救護車運送至柏林（Berlin）醫院就診，其中STEMO 組614 例中，32.57%（200 例）進行了溶栓治療，而常規組1497 例中僅22.04%（330 例）進行了溶栓治療。從卒中癥狀起始至接受溶栓治療的時間，STEMO 組和常規組分別為50min/105min（P＜0.001）。

國產16排移動CT填補短板

移動卒中單元在國外逐漸得到應用，然而國外8層移動CT 進入我國后卻困難重重。首先，國外設備的輻射劑量偏高；其次，設備自身無減震系統，裝配在運載的車、船及直升機等載體上，產生震動時易出現CT 偽影，對診斷造成影響和干擾。第三，設備體積偏大，需要大型車才能容納，而大型車體積過大難以轉彎，到大城市、中心城市或鄉村很難應用。目前移動卒中單元已完成1000 余例患者的試驗，包括和平方舟醫院船、救援直升機及野戰救護車載移動CT掃描試驗。

徐如祥教授總結，基于移動CT 的移動卒中單元/移動戰創傷救治單元是急重癥救治的新模式，在缺血性卒中、出血、戰創傷、專業救援能發揮較為重要的作用，可在ICU、手術室和急救室進行床旁掃描，無需搬動患者，也可以通過車/ 船/ 機載遠程移動掃描，用于急性腦卒中、顱腦及四肢戰創傷的遠程移動救治，推動軍民融合發展，軍民兩用。

專家小傳

徐如祥教授現任解放軍總醫院第七醫學中心教授，主任醫師，博士生導師。先后創辦了《中華神經醫學雜志》《中華神經創傷外科電子雜志》《中華腦科疾病與康復雜志》并任總編，擔任中國神經科學會副理事長及神經損傷與修復分會副主任委員。在2008 年汶川地震中被譽為挺進“生命孤島”的醫療隊長。擅長腦腫瘤和腦血管病的顯微神經外科手術治療和重型顱腦損傷救治等并指導研究生從事神經再生、神經干細胞誘導分化及移植治療等方面的應用基礎研究。迄今已培養博士后20 余名、博士100 余名、碩士50 余名，主編專著5 部，發表論文270 余篇（含SCI 收錄論文120 余篇），先后獲國家科技進步二等獎1 項、部省級科技進步一等獎2 項、二等獎9 項，獲國家發明專利30 余項。