咽食管憩室誤診為甲狀腺結節1例

陳旭蘭，王 飛

咽食管憩室(esophagea1 diverticulum，ED)較為少見，解剖位置常常位于甲狀腺左葉背側深層，極易誤診為甲狀腺結節。本病例ED位于甲腺右葉后方，臨床極為罕見，超聲探查難度明顯增加。通過病例介紹及復習文獻，本文探討了ED的病理特點及超聲表現，避免出現漏診誤診。

1 病例報告

患者，男，84歲，2017-02-27主因“腰背部疼痛伴活動受限10 d”經門診以“重度骨質疏松”收入我院。患者近期無發熱，大小便正常。生命體征正常，咽部無充血水腫，氣管居中，甲狀腺無腫大。自述胃部偶有不適，因胃鏡檢查中下胃管困難，建議超聲檢查甲狀腺及周圍軟組織情況。彩色多普勒超聲檢查顯示：甲狀腺右葉后方4.6 cm×4.0 cm×3.2 cm非均質團塊，形態規則，邊界尚清，內部回聲不均勻，可探及密集的點狀強回聲，后方伴大片聲影(圖1)。彩色多普勒超聲血流(CDFI)顯示：其內及周邊未見彩色血流信號。超聲提示：甲狀腺右葉后方實性結節，不排除甲狀腺癌，建議進一步CT檢查明確。CT顯示：食管上段(平T1椎體層面)右側形態不光整，可見氣體密度影向右側延伸，其內可見不規則致密影。甲狀腺右葉受壓，甲狀腺左葉及峽部未見明顯異常，診斷考慮ED(圖2)。后遂囑患者復檢超聲，采用高頻超聲結合加壓、吞咽和飲水試驗等方法進行超聲探查，觀察ED的超聲表現。當加壓探頭時，可見結節形態發生不同程度變化；囑患者飲水后，可見水從食管腔流動到結節內部，結節內可見點狀回聲并呈流動狀態，從而確認病灶與食管相延續；做吞咽動作時，可見結節與甲狀腺右葉呈相對運動，進一步證實診斷為ED。

圖1 咽食管憩室超聲示右側甲狀腺右葉后方不均質低回聲結節(箭頭所示)

圖2 咽食管憩室CT檢查示食管上段(箭頭所示)

2 討 論

食管憩室按發生部位分為ED、食管中段憩室、膈上食管憩室。ED是指食管頸段(下咽部與食管連接處)形成與食管腔相通的囊狀突起，又稱為zenker憩室。ED在臨床上較罕見，發病率為0.01%～0.11%[1]，多見于老年男性。ED多發于頸部左側[2]，右側罕見[3]。ED發病機制目前尚不十分明確，大部分學者認為與解剖學上薄弱的三角間隙-Killian缺陷區有關。在咽與食管連接部的后壁咽下縮肌與環咽肌之間的食管壁缺乏肌纖維，形成Killian缺陷區，當各種原因引起吞咽肌群活動異常，食管內壓增高時，薄弱區的食管黏膜向外膨出形成憩室。Killian缺陷區位于后中線兩側，左側較右側更為薄弱，下頸部與上胸部食管走行稍向左偏，故ED多發生于頸部左側。ED臨床診斷較為困難，多依賴胃腸造影或CT等檢查，超聲檢查易出現漏診誤診。

本病例由于超聲醫師對ED認識不足，觀察結節不夠仔細，把食管內氣體和食物殘渣的回聲誤診為甲狀腺癌的點狀及簇狀鈣化，并且此病例發生在較為少見的甲狀腺右葉后方，因此造成誤診。由此有可能引發更為嚴重的錯誤操作，如進行侵入性甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FNAC)[4]，給患者增加痛苦和診治風險。有研究者報道，ED診斷困難時，可加之以超聲彈性成像技術來進一步鑒別[5，6]。

本例ED的超聲表現特點：(1)結節周邊可見低回聲區環繞，內部食物和空氣形成的強回聲需與微鈣化病灶相鑒別；(2)呼吸、吞咽時，甲狀腺后方結節與甲狀腺活動不同步；(3)囑患者喝水時，可見與食管相連的囊袋內充盈；(4)短期隨訪可以觀察結節大小、形態、回聲等隨著飲食動作出現動態改變；(5)可以看到病變與食管的關系，結節的邊緣與食管壁是相連續的[7]。

本病例報告表明，甲狀腺后方的結節不論位于頸部左側還是右側，結合結節內部回聲，邊緣形態學特點及飲食、吞咽等動作引起的動態變化，要考慮咽食管憩室的可能性。超聲醫師只有在實踐中增加這種預判意識，兼顧甲狀腺、食管及周圍組織等結構的超聲回聲特點，才能避免將病灶誤診為甲狀腺結節而行穿刺活檢。