MRI評價急性髕骨外側(cè)脫位25例

劉 瀟，史洪建，雷 燕，付 強，傅承霄，徐志濤

急性髕骨外側(cè)脫位(acute lateral patella dislocation, ALPD)多見于青少年和運動員，占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%[1]。ALPD損傷后髕骨可“自行復(fù)位”，僅靠病史和體征，很難做出準確的臨床診斷，且X線、CT一般無陽性發(fā)現(xiàn)，ALPD臨床漏、誤診率達50%～70%[2]。MRI以其良好的軟組織分辨率和多序列成像優(yōu)勢，在骨關(guān)節(jié)損傷的評價中發(fā)揮重要作用，筆者通過回顧性分析25例經(jīng)臨床證實的ALPD患者的MRI影像資料，探討ALPD的MRI表現(xiàn)及其特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在我院PACS系統(tǒng)中檢索2017-03至2019-03膝關(guān)節(jié)MRI，收集臨床病史、體征和MRI表現(xiàn)確診為髕骨脫位的共28例，剔除3例慢性髕骨脫位(病程大于4周)，入組25例(左膝15例，右膝10例)。其中男20例，女5例，平均21.6歲(12～45歲)，平均病程4.5 d (1 h～21 d)。急性摔傷或扭傷15例，反復(fù)扭傷3例，車禍7例；臨床表現(xiàn)為外傷后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸受限，體征包括壓痛、叩擊痛、恐懼試驗陽性、髕骨研磨試驗陽性、骨摩擦感、浮髕征等。

1.2 檢查方法 用GE Signa HD 1.5T MR掃描儀、膝關(guān)節(jié)專用線圈進行圖像采集，患者取仰臥伸膝位，使用快速自旋回波序列，包括：矢狀位T1WI(700 ms/21.6 ms, 矩陣320×192)、質(zhì)子+抑脂序列(2400 ms/28.5 ms, 矩陣288×224)、T2WI+抑脂(2300 ms/85.2 ms, 矩陣320×192)，F(xiàn)OV為16×16 cm；冠狀位：質(zhì)子+抑脂序列(3300 ms/28.6 ms)、T2WI+抑脂序列(3300 ms/76.4 ms)；軸位：T2WI+抑脂序列(2460 ms/84.9 ms, 矩陣320×224, FOV16×16 cm)、質(zhì)子+抑脂序列(3500 ms/26.5 ms)；掃描層厚3～4 mm，層間距0.5 mm。

1.3 影像閱讀、測量與分析 由兩名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師，在PACS工作站上對25例ALPD患者的MRI圖像進行雙盲法閱讀、測量與分析。主要觀察內(nèi)容：髕骨支持帶復(fù)合體(髕骨支持帶、髕骨半月板韌帶、髕脛韌帶)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶、股內(nèi)斜肌、髕骨內(nèi)外關(guān)節(jié)面/股骨內(nèi)外側(cè)髁骨軟骨、半月板及關(guān)節(jié)游離體等，分別對髕骨半脫位及骨軟骨、韌帶損傷的部位、類型、病理分級進行記錄、分析[3]。髕骨脫位測量方法：髕骨最外側(cè)緣與股骨滑車外側(cè)邊緣線間距大于6 mm[4]，即診斷為髕骨外側(cè)脫位。

1.4 結(jié)果

1.4.1 髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷(圖1) 內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament, MPFL)撕裂25例(100%)，其中MPFL近、遠段同時撕裂21例，MPFL近段撕裂3例，MPFL遠段撕裂1例；內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶(medial patella meniscal ligament, MPML)撕裂17例(68%)；內(nèi)側(cè)髕脛韌帶(medial patella tibial ligament, MPTL)撕裂19例(76%)；髕骨內(nèi)側(cè)支持帶(medial patellar retinaculum, MPR)撕裂18例(72%)，其中MPR近、遠段同時撕裂15例，MPR遠段撕裂3例。股內(nèi)斜肌撕裂22例(88%)，脛側(cè)副韌帶撕裂10例。

1.4.2 骨軟骨損傷(圖1) 股骨外側(cè)髁骨挫傷23例(92%)，髕骨內(nèi)側(cè)面骨挫傷22例(88%)，股骨外側(cè)髁、髕骨內(nèi)側(cè)面“對吻性”骨挫傷20例(80%)；骨軟骨骨折8例(32%)，其中撕脫性骨折5例(20%)。前交叉韌帶髁間嵴止點撕脫性骨折3例(12%)，后交叉韌帶股骨外側(cè)髁止點撕脫性骨折2例(8%)。關(guān)節(jié)大量積液13例(52%)，其中關(guān)節(jié)內(nèi)積血8例(32%)；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體3例(12%)。髕骨半脫位狀態(tài)13例(52%)。

圖1 急性髕骨外側(cè)脫位典型病例

A、B.患者，女，19歲，膝關(guān)節(jié)急性扭傷1周，MR軸位質(zhì)子+抑脂序列。內(nèi)側(cè)髕股韌帶遠段撕裂(長箭)，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨外側(cè)髁“對吻性”骨挫傷(虛線箭)，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶近、中段撕裂(燕尾形箭)，髕骨半脫位(箭頭)；C、D.患者，男，16歲，訓(xùn)練中膝關(guān)節(jié)損傷5 d；C.MR軸位質(zhì)子+抑脂序列，內(nèi)側(cè)髕股韌帶遠端止點撕脫性骨折(短箭)，內(nèi)側(cè)髕-股韌帶遠段、近段撕裂(長箭)，髕骨內(nèi)側(cè)面骨挫傷(虛線箭)，髕骨半脫位(箭頭)；D.CT軸位，髕骨內(nèi)側(cè)撕脫性骨折(弧形箭)，髕骨半脫位(箭頭)；E、F.患者，男，23歲，軍事訓(xùn)摔傷膝關(guān)節(jié)2 d，MR軸位質(zhì)子+抑脂序列。內(nèi)側(cè)髕股韌帶近、中、遠段撕裂(長箭)，髕骨內(nèi)側(cè)面、股骨外側(cè)髁“對吻性”骨挫傷(虛線箭)，關(guān)節(jié)囊積血、液-液平面(燕尾形箭)，髕骨半脫位(箭頭)；G、H.患者，男，16歲，髕骨撞擊傷8 d；G.MR軸位質(zhì)子像，髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、股骨外側(cè)髁“對吻性”骨挫傷(虛線箭)，髕骨內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨缺損(長箭)，髕骨半脫位(箭頭)；H，MR矢狀位質(zhì)子+抑脂序列，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體(弧形箭)，關(guān)節(jié)囊大量積液

2 討 論

2.1 髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的解剖與生物力學(xué)功能 髕骨穩(wěn)定性主要取決于髕骨周圍的骨性結(jié)構(gòu)和肌肉韌帶。骨性結(jié)構(gòu)包括股骨滑車形態(tài)、髕骨形態(tài)與位置、髕股關(guān)節(jié)形態(tài)等。肌肉韌帶包括股四頭肌和MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體(MPR、MPML、MPTL)、髕骨外側(cè)支持帶等。MPFL是限制髕骨外側(cè)脫位的主要韌帶，起自于股骨收肌結(jié)節(jié)與內(nèi)上髁之間，止于髕骨內(nèi)側(cè)緣上部[5]，當膝關(guān)節(jié)屈曲0°～20°時，MPFL阻止髕骨向外脫位的作用力占50%～60%，MPML占24%[6]，因此，MPFL撕裂是ALPD的重要因素[7]，本研究ALPD患者MPFL撕裂率高達100%。

2.2 髕骨外側(cè)脫位的損傷機制 多數(shù)學(xué)者認為，在屈膝狀態(tài)下突然發(fā)生膝外翻、外旋性扭傷，是導(dǎo)致髕骨外側(cè)脫位的重要機制[8,9]。屈膝外翻性損傷占ALPD的93%[10]，扭傷等低速損傷比暴力撞擊等高速損傷更常見[11]。當發(fā)生髕骨外側(cè)脫位時，髕骨沿股骨外側(cè)滑車前緣向外移位，導(dǎo)致髕骨與股骨滑車發(fā)生骨軟骨損傷，當髕骨“自動”復(fù)位時，同樣可導(dǎo)致類似損傷[8,9]，本研究ALPD患者骨軟骨損傷達到80%以上。

2.3 急性髕骨外側(cè)脫位的MR診斷要點

2.3.1 “對吻性”骨挫傷與骨軟骨損傷 當髕骨外側(cè)脫位時，髕骨內(nèi)側(cè)面下緣與股骨外側(cè)髁前緣撞擊，導(dǎo)致“對吻性”骨挫傷。髕骨、股骨骨軟骨損傷包括骨軟骨骨折、撞擊性骨挫傷，MR表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面邊緣不規(guī)則、毛糙，關(guān)節(jié)面下斑片狀骨髓水腫[12]。ALPD股骨外側(cè)髁骨挫傷的發(fā)生率為80%～100%，髕骨內(nèi)側(cè)面骨挫傷發(fā)生率為41%～61%[8,12]，骨軟骨骨折發(fā)生率約25%[13]。本組股骨外側(cè)髁骨挫傷、骨軟骨骨折的發(fā)生率與文獻[14]相似，而髕骨內(nèi)側(cè)面骨挫傷檢出率明顯高于文獻報道，可能與髕骨骨挫傷骨髓水腫范圍較小、程度輕微，以及早期文獻使用序列的檢出敏感較低有關(guān)。骨挫傷所致骨髓水腫可因受傷間隔時間延長逐漸消退[14]，非急性期患者骨挫傷，尤其是髕骨“自動”復(fù)位的病例，MR表現(xiàn)可不明顯，易導(dǎo)致漏、誤診。ALPD與膝關(guān)節(jié)軸移性損傷均可導(dǎo)致股骨外側(cè)髁骨挫傷，當髕骨內(nèi)側(cè)面下緣骨損傷輕微、征象不明顯時，兩者較難鑒別，但ALPD股骨外側(cè)髁骨挫傷的位置更靠前、更靠上，骨髓水腫形狀似水平排列的橢圓形[2,8]，可作為鑒別點。

2.3.2 MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體損傷 MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體損傷的性質(zhì)和程度，對確定外科治療計劃具有重要意義，并且撕脫性骨折是慢性髕骨不穩(wěn)定的重要因素[14,15]。MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體，在MR上均表現(xiàn)為帶狀低信號，最佳顯示序列是軸位T2WI+抑脂序列[14]。當ALPD發(fā)生MPFL撕裂、斷裂時，可導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性減弱[16]，ALPD導(dǎo)致MPFL損傷的發(fā)生率為82%～100%[8,12,17]，但MPFL損傷的位置，文獻報道差異較大。Balcarek等[19]認為，MPFL損傷62%發(fā)生于股骨大收肌結(jié)節(jié)附著點(近端)，19%發(fā)生于髕骨附著處(遠端)。Guerrero等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MPFL撕裂26%位于近段，47%位于遠段，近、遠段同時發(fā)生者占13%。鄭雷等[18]認為，青少年ALPD以遠段撕裂多見，成人以近段多見。本研究顯示，ALPD導(dǎo)致的MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體撕裂，以近、遠段同時發(fā)生撕裂較為多見。

2.3.3 關(guān)節(jié)內(nèi)積血、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 膝關(guān)節(jié)積液MRI評估指標主要包括：正中矢狀位髕上囊液體深度≥4 mm,矢狀位膝關(guān)節(jié)外側(cè)隱窩液體深度≥10 mm；關(guān)節(jié)積血MR表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)“液-液平面”、或“脂-血征”[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，52%患者發(fā)生關(guān)節(jié)大量積液，關(guān)節(jié)積血達32%，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體有12%，分別位于髕上囊、股骨外側(cè)髁隱窩、髕下囊。

2.3.4 髕骨半脫位 大多數(shù)ALPD患者的髕骨處于半脫位或髕骨傾斜狀態(tài)，主要因為MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體撕裂、關(guān)節(jié)積液，使髕骨脫離滑車溝，并向外移位[8,12,14]。本研究中，髕骨處于半脫位狀態(tài)的有13例，其中11例存在MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體遠端止點Ⅲ度損傷或撕脫性骨折，2例僅為MPFL近段完全撕裂；Ⅱ度以下MPFL、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體撕裂者髕骨處于正常位置。因此，髕骨是否處于半脫位狀態(tài)可作為評價髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷嚴重程度的參考指標[16]。

ALPD是髕骨脫位的常見損傷類型，MPFL、髕骨內(nèi)測支持帶復(fù)合體撕裂，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨外側(cè)髁前緣“對吻性”骨挫傷，關(guān)節(jié)內(nèi)積血、游離體及髕骨半脫位是ALPD主要的損傷形式，MRI以其良好的軟組織分辨率和多模態(tài)成像優(yōu)勢，能清晰地顯示ALPD導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常，可為ALPD的診斷及臨床治療提供可靠依據(jù)。