急性髕骨脫位非手術(shù)治療與手術(shù)治療的Meta分析

劉數(shù)敬，喻瑛瑛 ，陸廣旭，王文良

急性髕骨脫位占所有外傷性膝關(guān)節(jié)病變的3%，是除前交叉韌帶撕裂外最常見的引起膝關(guān)節(jié)血腫的外傷[1-6]，20歲以下參與體育活動的青少年發(fā)生風(fēng)險更大[2，6，7]。它通常由膝關(guān)節(jié)的扭轉(zhuǎn)運動、急性側(cè)切運動或直接暴力撞擊髕骨引起，其中93%發(fā)生在沒有直接接觸情況下的膝蓋彎曲和外翻運動[6]。首次急性髕骨脫位的長期影響包括再次髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)定、軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)痛、日常活動受限及骨關(guān)節(jié)炎等[8]。為了減少髕骨脫位的復(fù)發(fā)、減輕患者的疼痛及預(yù)防關(guān)節(jié)炎等，通常采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療[4，8-10]，前者強調(diào)早期固定及康復(fù)訓(xùn)練，后者有多種術(shù)式，主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)、內(nèi)側(cè)松解、外側(cè)緊縮等軟組織手術(shù)[3，8，11-16]。近幾年來，很多國外學(xué)者對兩種治療方法進行了臨床隨機對照研究，但兩種治療方法孰優(yōu)孰劣仍存在爭議。為此，筆者采用Meta分析方法比較兩種方法的效果，以期提供治療急性髕骨脫位的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評價方法， 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、谷歌學(xué)術(shù)，檢索時間均為建庫至2018-10，收集了符合條件的論文的全文之后，對其參考文獻和參考書目進行審查，以查找有無其他任何可能符合條件的研究。文獻檢索無語種限制。英文檢索詞： acute patellar dislocation,surgery，conservative treatment，non-surgical。中文檢索詞：急性髕骨脫位、手術(shù)治療、保守治療、非手術(shù)治療。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性髕骨脫位手術(shù)治療和非手術(shù)治療臨床隨機對照試驗(手術(shù)治療包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)、外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮等軟組織手術(shù)以及多種術(shù)式的組合等，非手術(shù)治療包括早期固定、支具或石膏制動、手法復(fù)位、理療及功能鍛煉等)；(2)研究對象不限制年齡及性別，任何有影像學(xué)證據(jù)的首次急性髕骨脫位患者均包含在內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非首次急性脫位患者；(2)先天解剖異常或者其他非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致的髕骨脫位；(3)尸體試驗或者動物試驗。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價 按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名專業(yè)人員嚴(yán)格對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，如有不同意見征求其他專業(yè)人士意見。運用改良Jadad評分量表對所納入文獻進行質(zhì)量評價。其中1～3 分為低質(zhì)量文獻， 4～7分為高質(zhì)量文獻。

1.4 功能評價指標(biāo) 主要包括Kujala評分[17]、脫位復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 利用Review Manager 5.3 統(tǒng)計學(xué)軟件對最終所提取數(shù)據(jù)進行Meta分析。對連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差 (weighted mean difference，WMD)、 兩者均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，對于二分類變量使用相對危險度 (relative risk，RR)及95%CI。異質(zhì)性檢驗使用I2檢驗和χ2檢驗，以P<0.10為檢驗水準(zhǔn)，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。以I2<50%，亞組內(nèi)以P>0.10，亞組間以P>0.05，為同質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)。隨機效應(yīng)模型用于異質(zhì)性較大時(I2>50%且P<0.10);異質(zhì)性較小時(I2≤50%且P≥0.10)使用固定效應(yīng)模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共收集相關(guān)文獻873篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要初步排除后剩余172篇，其中病例對照研究42篇，最后納入10篇臨床隨機對照文獻[13-16，18-23]，均為英文文獻。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價和基本特征 納入的10個臨床隨機對照研究共包括510例，其中手術(shù)組268例，非手術(shù)組242例。(Nikku,1997)和(Nikku,2005)兩篇文獻經(jīng)閱讀全文后發(fā)現(xiàn)為同一臨床隨機對照研究在不同時間點的隨訪，其中1997年文獻只在亞組分析中提取了相應(yīng)的數(shù)據(jù)，其余納入其2005年發(fā)表的研究。使用改良Jadad 量表進行評價，其中5 分研究 2 個，4 分研究3個，3分 研究4個，2分研究1個。納入文獻基本特征和 Jadad評分結(jié)果見表1。

表1 急性臏骨脫位Meta研究納入文獻基本特征及質(zhì)量評價表

注：①該文有多個隨訪時間數(shù)據(jù)；②本文納入該隨訪時間數(shù)據(jù)；③兩組隨訪時間不一致

2.3 Meta分析結(jié)果 由于隨訪時間長短不一，因此將Meta分析結(jié)果分為短期隨訪組(2年)和長期隨訪組(5～7年)兩個亞組進行分析，分別比較短期內(nèi)與長期內(nèi)兩種治療方法的療效。

2.3.1 Kujala評分 共有8篇文獻報道了治療后Kujala評分。異質(zhì)性檢驗顯示兩個亞組存在異質(zhì)性(I2=89%，P<0.000 001；I2=36%，P=0.21)，采用隨機效應(yīng)模型。兩組治療后 Kujala 評分在短期隨訪組(WMD=-9.56， 95%CI：-20.90～1.77，P=0.10)和長期隨訪組 (WMD=4.59，95%CI：-0.13～9.30，P=0.06)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。(圖1)。

圖1 急性髕骨脫位手術(shù)治療與非手術(shù)治療kujala評分的Meta分析森林圖

2.3.2 脫位復(fù)發(fā)率 所納入的10篇文獻都對急性髕骨脫位非手術(shù)或手術(shù)治療后脫位復(fù)發(fā)率進行了統(tǒng)計分析。異質(zhì)性檢驗顯示兩個亞組不存在異質(zhì)性(I2=27%，P=0.23；I2=42%，P=0.16)，采用固定效應(yīng)模型分析。手術(shù)治療脫位復(fù)發(fā)率在短期隨訪組(RR=2.87，95%CI：1.75～4.69，P<0.0001)和長期隨訪組(RR=1.80，95%CI：1.62～3.03，P=0.03)均優(yōu)于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 再次手術(shù)率 共5篇文獻對急性髕骨脫位非手術(shù)治療或手術(shù)治療后再次手術(shù)率進行統(tǒng)計分析。異質(zhì)性檢驗顯示存在異質(zhì)性(I2=65%，P=0.06；I2=49%，P=0.14；I2=56%，P=0.04)，采用隨機效應(yīng)模型分析。兩組治療后再次手術(shù)率在短期隨訪組(RR=3.87， 95%CI：0.44～34.07，P=0.22)和長期隨訪組 (RR=0.83，95%CI：0.30～2.33，P=0.73)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

急性髕骨脫位目前有多種治療方法，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式，其中非手術(shù)治療包括制動、按摩、理療、注射激素等，手術(shù)治療包括外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)[24]等。對于急性髕骨脫位的最佳治療方法仍存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為首次急性髕骨脫位應(yīng)采取手術(shù)治療，如Bitar等[13]進行的臨床對照研究和Smith等[25]進行的系統(tǒng)性回顧認(rèn)為，手術(shù)治療在髕骨脫位復(fù)發(fā)率以及基于kujala評分的功能評價等指標(biāo)方面，優(yōu)于非手術(shù)治療。而有的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療與非手術(shù)治療臨床效果無明顯差異，如Hing等[26]進行的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)首次急性髕骨脫位患者手術(shù)治療及非手術(shù)治療后患者Kujala評分及復(fù)發(fā)性脫位率方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Frosch等[27]系統(tǒng)性回顧了既往急性髕骨脫位的治療方法后認(rèn)為治療方法應(yīng)因人而異，如患者無軟骨等并發(fā)損傷建議行非手術(shù)治療，而對于伴有游離體形成、骨軟骨骨折及對運動水平要求較高的患者主張行手術(shù)治療，對于需要進行手術(shù)治療的患者需詳細(xì)評估患者的身體情況以選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。

針對目前臨床上存在的爭議，筆者采用Meta分析的方法比較兩種治療方法的療效。結(jié)果顯示，治療首次急性髕骨脫位選用手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法在kujala評分和再次手術(shù)率結(jié)果方面無明顯差異。髕骨脫位的復(fù)發(fā)率在短期隨訪組和遠期隨訪組手術(shù)治療均低于非手術(shù)治療。

本研究與關(guān)于急性髕骨脫位的Meta分析文獻[17，25，28]相比，納入了更新的文章，得到了不同的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，本文納入的都是臨床隨機對照研究，并按照 Cochrane系統(tǒng)評價原則逐步制作了評價報告，研究質(zhì)量較可靠。但本文仍有一定的局限性，本文研究的非手術(shù)治療與手術(shù)治療都有很多種不同的治療方法，不同方法的療效存在差異，且本文納入的文獻質(zhì)量參差不齊，有評分較低的文章納入，這需要進一步納入更多、更高質(zhì)量的臨床隨機對照研究以提高本研究的質(zhì)量。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，治療急性髕骨脫位，手術(shù)治療相較于非手術(shù)治療不易復(fù)發(fā)，而非手術(shù)治療和手術(shù)治療在kujala評分、再次手術(shù)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在未來的研究中針對多種不同的非手術(shù)治療方法及不同的手術(shù)方法，應(yīng)進一步探求具體何種治療方法療效最佳。