公立醫院內部控制體系研究

深圳市第二人民醫院

一、研究背景

公立醫院作為我國公益性事業單位的一個重要組成部分，是政府福利政策實施的重要載體，履行為全社會提供基本醫療和公共衛生服務的職能。隨著醫改不斷深入和建立現代醫院管理制度要求，公立醫院要建立健全第三方審計、財務報告、全面預算管理、成本管理和信息公開機制，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。當前，很多公立醫院管理者對內控必要性認識不充分，內控體系不健全或內控制度不執行，導致醫院采購舞弊、醫藥回扣、欺詐騙保、經濟合同和固定資產缺乏有效監督，嚴重影響了醫院經濟運行安全。

2012年1月起，我國公立醫院開始全面執行新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，2012年11月29日，財政部發布《行政事業單位內部控部規范(試行)》(以下簡稱《規范》，規定自2014年1月1日起全國行政事業單位范圍內正式施行。時至今日，建立和實施公立醫院內部控制仍然是一項“永遠在路上”的重要任務，各類醫院需要根據自身特點建立有效的內部控制體系。

根據目前的文獻資料，在公立醫院內部控制體系研究中，有學者結合《企業內部控制基本規范》、波特“五力”模型、COSO(美國虛假財務報告委員會下屬發起人委員會)2004年發布的《企業風險管理——總體框架》進行研究，分析我國公立醫院內部控制體系存在的問題，建立現代醫院管理制度，規范法人治理結構，并運用信息系統作為內控手段，構建公立醫院內部控制的基本框架。還有學者將公立醫院集團化模式、醫聯體建設作為解決公立醫院法人治理難題的試點途徑之一，探討如何控制醫聯體集團運營中的風險管控問題。

本文通過調查深圳市公立醫院內部控制建設和運行現狀，借鑒COSO 內部控制模型，提出建立公立醫院內部控制規范體系，制定工作流程與標準，以及持續改進閉環管理的工作措施。

二、深圳市公立醫院內部控制現狀調查分析

(一)問卷基本情況分析

為了解深圳市公立醫療機構內控基本情況，課題組采用調查問卷、訪談等方式對全市市、區部分公立醫院內控建設和運行的基本情況進行了一次調研。

1.問卷設計與調查。調查問卷的設計綜合考慮了《行政事業單位內部控制規范(試行)》(以下簡稱《規范》、《企業內部控制規范》、相關文獻分析以及前期調查等因素，主要調查轄區內醫療單位基本情況、內控建設和運行情況、存在問題和影響因素等內容。本次調查采用行業內各公立醫院微信群發放問卷，回收問卷56 份，有效問卷56份。

2.樣本基本情況統計。本次調查，從答卷者所在單位來看，市屬綜合醫院36人，占比64.29%；市屬專科醫院15人，占比26.79%。從所在單位職位來看，院領導2人，占比3.57%；管理崗位34人，占比60.71%。從所在單位實際床位數來看，500床以下的18家，占比32.14%；2000床以上16家，占比28.57%。從所在單位資產規模來看，20億元以上的17家，占比30.36%；5億元以下的11家，占19.64%。

(二)深圳市公立醫院內部控制基本情況

1.內部控制建設和實施部門。調查結果顯示32.14%的答卷者所在單位內控制度是由財務部門負責牽頭建設，在各部門中占比最高，其次是內審部門占比23.21%。表明深圳市公立醫院中由財務部門或內審部門負責牽頭內控建設現象比較普遍。同時，答卷者也認為內部控制牽頭實施部門應是內審部門的有46.43%，應是醫院辦公室的有21.43%，應是紀檢部門的有16.07%。

2.內部控制建設和運行情況。從內控制度建設情況看，有60.71%的答卷者所在單位已經建立了內控制度，7.14%的答卷者所在單位尚未建立內控制度，32.14%的答卷者表示不清楚本單位是否已建立內控制度。有35.71%的答卷者所在單位組織過《規范》培訓，28.57%的答卷者所在單位未組織過《規范》培訓，35.71%的答卷者不清楚本單位是否組織過《規范》培訓。16.07%的答卷者認為所在單位內部控制能有效運行，44.64%的答卷者認為部分有效，39.29%的答卷者表示不清楚運行情況。表明深圳市公立醫院內控制度建設和運行存在認識不足，內控環境寬松，工作推進不平衡等問題。

3.內部控制的不利因素和風險點。關于影響公立醫院內部控制的不利因素，71.43%的答卷者選擇內部權責不清、職能重疊；64.29%的答卷者選擇項目支出缺乏合理評價標準；58.93%的答卷者選擇規章制度執行不嚴格；55.36%的答卷者選擇人手緊、崗位兼職無法避免；53.57%的答卷者選擇制度標準不合理、催生“不得不”違規；39.29%的答卷者選擇上級部門年年審查、出問題后通報，但未能給出有效的糾正；35.71%的答卷者選擇社會交往無法避免(如接待、送禮)；32.14%的答卷者選擇難以平衡醫院公益性與盈利性。表明公立醫院法人治理結構、職責分工等單位層面的影響因素，和規章制度不合理、項目支出標準難以界定等業務層面的影響因素同時存在。關于所在單位內控工作風險點，有75%的答卷者認為是基建工程；73.21%的答卷者認為是招標采購；66.07%的答卷者認為是重大經營決策；57.14%的答卷者認為是科研課題經費管理；53.57%的答卷者認為是醫療收入；50%的答卷者認為是合同管理；46.43%的答卷者認為是人員引進；42.86%的答卷者認為是業務發展方向；35.71%的答卷者認為是“小金庫”。表明基建工程和招標采購仍是內控工作的重點，管理層重大經營決策導致風險已形成共識，經過多年“小金庫”清查其風險在下降。

4.內部控制的目標和方法。關于公立醫院內部控制的目標，有82.14%的答卷者認為是保證單位經營管理合法合規、財務報告及相關信息真實完整；75%的答卷者認為是提高單位經營效率和效果；66.07%的答卷者認為是促進單位實現發展戰略；80.36%的答卷者認為是貫徹執行國家有關法律、法規和財務規章制度；82.14%的答卷者認為是加強財務控制和監督、防范財務風險。關于采用的內控方法，有55.36%的答卷者所在單位采用了不相容崗位相互分離、57.14%的答卷者所在單位采用了內部授權審批控制、58.93%的答卷者所在單位采用了歸口管理、64.29%的答卷者所在單位采用了預算控制、42.86%的答卷者所在單位采用了財產保護控制、48.21%的答卷者所在單位采用了會計控制、42.86%的答卷者所在單位采用了單據控制、48.21%的答卷者所在單位采用了信息內部公開的措施。

三、內控理論框架下的體系建設

《規范》的制定是為了規范我國行政事業單位內部控制制度建設，保證我國行政事業行應遵循《規范》的相關要求。隨著醫改的不斷深入，公立醫院管理方式必將越來越貼近企業管理方式。因此，公立醫院在部控制體系建設過程中，可考慮以《規范》為最低要求，參照《企業內部控制基本規范》，以COSO框架為理論依據，建立全面的內部控制管理體系。

結合問卷調查情況，在公立醫院內部控制體系建設中，應當在內部控制理論框架下，以風險為導向，搭建完整的內部控制體系建設框架。即在醫院內部圍繞明確的內部控制目標，建立和完善內部控制管理組織架構保障機制，建立和完善相關工作的基礎流程與標準，并持續改進。

(一)管理機構與職責

完善醫院管理制度，制定醫院章程、健全醫院決策機制是內控體系建設的基礎，組織架構中各層級、各部門應明確其在醫院內控體系建設和運行中角色定位，并履行相應職責。以風險管理為目標，構建內部控制管理組織三道防線。

防線一由直接負責開展風險防控工作的部門組成，是日常業務運行過程中的一線醫療教學科研處室及采購后勤基建科研等行政管理處室。內部控制核心就是實現各部門以及相關崗位之間的牽制和制衡。在醫院內部組織機構設置上應科學合理設置，既有分工又有合作。

防線二由專門的風險與內部控制管理委員會及其常設辦事機構組成，是醫院風險與內控管理的最高權力機構，負責領導和監督醫院內控體系建設、運行、評價和持續改進工作。其常設機構負責組織、管理和匯報醫院內控日常工作和專項工作。

防線三是建立獨立的內部審計機構，并發揮其獨立監督作用。在公立醫院改革強化運營管理新形勢下，醫院應為內部審計機構發揮功能創造條件，維護其獨立性和權威性。內審機構對醫院所有經濟活動進行審查，對內控制度功能和效果進行評價測試并提出改進意見建議。第一道防線和第二道防線屬于內部控制事前和事中環節，第三道防線則是內部控制的事后環節，不斷完善各環節工作標準和流程，實現內部控制的閉環管理。

此外，財政、審計、紀檢、衛生健康等政府主管部門應加強對醫院的外部監督，必要時，可聘請社會中介機構對醫院內控工作進行審計。

(二)工作基礎流程與標準

內部控制體系建設以風險為導向、制度為保障、流程為載體、評價為手段，分別建立風險管理、制度管理、流程管理、監督評價四大方面的工作流程與標準。其中制度與流程標準屬于內控執行標準，指導醫院內部控制日常運行；風險管理與監督評價標準屬于內控檢查標準，指導醫院動態監控和持續改進。

(三)內部控制閉環管理模式

醫院開展內部控制體系建設的最終目標是構成良性運轉的內部控制生態循環。即以風險為導向，建立控制活動并使其能夠持續高效運行，同時通過持續監督和評價，及時發現運行現狀與內部控制建設目標之間的偏差。內部控制體系框架的構建，正是基于這樣一種理念。醫院在搭建管理組織機構、明確相應職責、制定和應用基礎工作標準的過程中，將逐漸形成包括計劃、執行、評價、改進四大基礎工作步驟在內的內部控制閉環管理模式和長效運行機制。