團注對比劑跟蹤技術在下肢動脈造影應用中的常見問題探討

范天建，何小龍，蔡勇智，向治平

（漢中市中心醫院導管室 陜西 漢中 723000）

隨著醫學影像學技術的日益成熟，團注對比劑跟蹤（Bolus Chase）成為數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，簡稱 DSA）檢查中的一種常用技術，尤其適用于觀察周圍血管病變[1]。團注對比劑跟蹤技術采用一次注射對比劑，在曝光過程中移動檢查床追蹤觀察對比劑在血管中的流動，從而獲得檢查圖像的方法[2]。相較傳統的靜態造影（Static Digital Subtraction Arteriography）技術，團注對比劑跟蹤技術具有低輻射、低對比劑用量、造影時間短等優點[3]。但在團注對比劑跟蹤技術的實際應用過程中，我們發現會出現各種問題，因此從2014 年7 月開始收集采用團注對比劑跟蹤技術進行下肢動脈造影檢查的病例，并記錄檢查過程中出現的問題。截止2018 年2 月收集到133 個病例，我們對這些病例進行分析，發現一些常見問題，并針對這些問題提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集133 例集采用團注對比劑跟蹤技術進行下肢動脈造影檢查的病例，其中男性98 例，女性35 例；年齡為16 ～89 歲，平均年齡60 歲；單側下肢動脈造影50 例，雙側下肢動脈造影83 例。122 例患者有臨床癥狀，表現為跛行，下肢疼痛、發涼、皮膚色素沉著、潰瘍，腳趾變黑等。

1.2 方法

設備使用PHILIPS Allura Xper FD20，配合MEDRAD Mark V Provis 高壓注射器。C 臂轉至護士側，患者采用仰臥、頭先進體位。術者采用Seldinger 法穿刺股動脈，單側下肢動脈造影將5F 單彎造影導管末端放至患側髂總動脈，雙側下肢動脈造影將5F 豬尾造影導管末端放至腹主動脈遠端，并通過高壓延長管連接高壓注射器。造影開始前在透視模式下測試檢查床移動行程，確保能檢查整個下肢。對比劑使用含碘量0.3g/ml 的碘海醇，注射參數為：單側下肢動脈造影流量為3ml/s ～5ml/s，注射總量為20ml ～30ml，注射壓力為200 ～300PSI；雙側下肢動脈造影流量為8ml/s ～10ml/s，注射總量為60ml ～80ml，注射壓力為600 ～800PSI。具體的注射參數可視患者情況改動。圖像采集程序使用Peripheral Special 主程序下的Bolus Chase 子程序。各項參數確認后，開始采集圖像，先按下曝光按鈕，看到對比劑后按下檢查床移動控制手柄，使檢查床的移動速度與對比劑流動速度同步，當足背動脈出現后（如果有）松開檢查床移動控制手柄，造影圖像采集完畢。此時繼續按住曝光按鈕，系統將自動采集蒙片（Mask）圖像并生成減影圖像，整個造影過程完畢。通過后處理軟件可以拼接造影圖像，獲得一幅完整的下肢動脈造影圖。在檢查結束后，由高年資技師和醫師各一名評價圖像質量。將對比劑充盈完全，病變血管顯示清楚，圖像密度均勻、無運動偽影或有少量運動偽影但血管顯示清晰的圖像評價為優良；其他圖像評價為較差。由檢查技師記錄在檢查過程中出現的問題。

2 結果

所收集的133 個病例，采用團注對比劑跟蹤技術進行下肢動脈造影檢查成功133 例，失敗0 例。其中111例圖像質量優良，占比83.46%，22 例圖像質量較差，占比16.54%。檢查圖像出現運動偽影的有56 例，占比42.11%；造影過程中患者出現明顯痛感的有20 例，占比15.04%；檢查床速度與對比劑流速不匹配的有8 例，占比6.02%；對比劑計參數使用不當的有5例，占比3.76%，見表。

表 采用團注對比劑跟蹤技術進行下肢動脈造影檢查中常見問題統計

3 討論

團注對比劑跟蹤技術以其在降低對比劑用量、X 線輻射劑量，縮短檢查時間等方面的優勢，成為下肢血管疾病篩查和診斷的優先選擇[4]。但同時，團注對比劑跟蹤技術操作復雜，圖像采集行程長，在檢查過程中容易出現問題。除了細致規范的操作，針對常見問題采取針對性的措施，對減少患者痛苦，提高檢查成功率和圖像質量很有幫助。

3.1 減輕患者因對比劑引起的疼痛

人體四肢血管對對比劑極為敏感，常用的對比劑碘海醇屬于次高滲對比劑，當一次性大量注入時，可能會引起患者劇烈的疼痛感，使患者肢體出現不自主運動，造成圖像出現運動偽影。另外，疼痛可刺激心血管系統，使心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加。對于老年或有心臟疾病的患者，疼痛可引起冠狀動脈供血不足而產生心絞痛甚至心肌梗死[5]。因此，減輕因對比劑引起的疼痛，不僅可以減少患者痛苦，提升圖像質量，還可以降低意外風險。

減輕患者因對比劑引起的疼痛可采取的方法有：（1）在手術開始前，向患者簡單介紹手術過程和注意事項，消除患者的緊張恐懼心理。（2）對比劑使用前加熱到37℃，降低對比劑的粘度，減輕其對血管的刺激[6]。（3）在對比劑中加入2% 利多卡因5m l，改善患者造影中的疼痛[7-8]。（4）用生理鹽水適當稀釋對比劑，降低對比劑濃度，通常使用濃度為40% 的碘海醇可以獲得對比度和分辨率較好的圖像[9]。需要注意的是，如果對比劑濃度太低，可能導致血管顯示不清。

3.2 減少圖像運動偽影

團注對比劑跟蹤技術采用照射行程減影方式，需要兩組圖像，一組是含對比劑的造影照射行程，一組是不含對比劑的遮罩照射行程，兩組圖像中任意一組出現位移，減影圖像就會出現運動偽影。一般，輕微的運動偽影并不會影響診斷，但是嚴重的運動偽影會導致血管顯示不清。

下肢動脈造影中產生運動偽影的主要原因是患者肢體出現位移，可能是對比劑刺激，也可能是患者本身疾病引起。避免運動偽影的出現，除要減輕患者因對比劑引起的痛感外，還可以在術前告知患者軀體保持靜止，用支具固定患者的下肢等方法減少患者下肢運動。如果造影圖像已經出現運動偽影，可以在圖像后處理程序中使用像素移位（Pixel Shift）的方法消除運動偽影[10]。如果圖像出現嚴重的運動偽影，可將圖像切換到非減影模式，若能滿足診斷要求，則無需重新造影。

3.3 檢查床速度控制

為了能跟蹤對比劑在下肢動脈中的流動，需要使用檢查床移動速度控制開關來控制檢查床的移動速度。如果檢查床速度過快，對比劑充盈不完全，血管顯示不完整，容易漏掉潛在病變，造成漏診誤診；如果檢查床速度過慢，對比劑匯入靜脈，下肢動脈遠端血管無法顯示清楚。所以要根據對比劑在血管中的流動情況，動態調整檢查床的移動的速度。

一般，髂動脈及股動脈段血管直徑較大，對比劑充盈快速，可適當提高檢查床移動速度。而膝關節以下部分，血管直徑較小，分支較多，則需要放慢檢查床移動速度，待血管充盈完全。對于動脈阻塞病變、血管破裂、假性動脈瘤，應做適當延遲，使病變顯示清楚，還可以根據需要超選造影。

3.4 對比劑參數控制

使用團注對比劑跟蹤技術進行下肢動脈造影，需要持續注入對比劑，以保證在圖像采集的整個過程中血管內都有對比劑充盈。如果對比劑用量過大，會為患者增加腎臟負擔[11]，提升對比劑腎病風險[12]；而對比劑用量不足會使血管顯示不完全，導致漏診誤診。對比劑流速同樣重要，流速過小血管顯示不清，流速過大可能會引起患者不適，甚至損傷血管內膜。所以要選擇合適的對比劑注射參數。

我們常用的對比劑注射參數為：單側下肢動脈造影流量為3ml/s ～5ml/s，注射總量為20ml ～30ml，注射壓力為200 ～300PSI；雙側下肢動脈造影流量為8ml/s～10ml/s，注射總量為60ml ～80ml，注射壓力為600 ～800PSI。為避免因對比劑參數不當重復造影，可適當提高對比劑用量，但對比劑最大用量不要超過：5ml×（患者）體重（kg）/ 基礎血清肌酐（mg/d1）[11]。

如今，下肢動脈疾病的檢查診斷方式已趨多樣化，CT、MRI、彩色多普勒超聲同樣被普遍應用。尤其是彩色多普勒超聲，以其無創、無輻射、便捷有效、費用低廉的特性，廣泛被人們接受[13]。但作為血管疾病診斷的 “金標準”，DSA 依然十分重要。

團注對比劑跟蹤技術在下肢動脈造影檢查方面優勢明顯，可作為下肢動脈造影檢查的首選方法。但因其過程復雜，對操作者要求較高，很多人不愿采用。故此，我們對使用團注對比劑跟蹤技術在下肢動脈造影檢查中的常見問題進行了統計分析，希望能為大家提供參考。在實際應用中我們發現，圖像運動偽影是一個很難避免的問題，而非減影圖像也能滿足診斷要求。所以我們建議在實際應用中直接使用非減影模式，相對減影模式，非減影模式只需要一個造影照射行程，造影時間及輻射劑量大大減少，同時也避免了運動偽影的出現。