不典型肺結(jié)核的影像學誤診分析

孫中婷

（江蘇省漣水縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 漣水 223400）

上葉、下葉背段是肺結(jié)核的多發(fā)部位，會有索條狀、小結(jié)節(jié)狀、斑片狀表現(xiàn)，同時合并縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸腔積液，進行增強掃描檢查無法發(fā)現(xiàn)明顯強化的結(jié)核灶[1]。因為當前原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)生率逐漸升高，同時免疫損傷人群中也有部分合并結(jié)核表現(xiàn)，所以肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)的典型特征逐漸減少。不典型結(jié)核病灶影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)一般表現(xiàn)為楔形、球形，部分中老年結(jié)核病患者在發(fā)現(xiàn)這種病灶后可能錯誤診斷為周圍性肺癌，增加非必要性的治療，增加患者醫(yī)療負擔[2]。本研究具體對我院2017 年2 月—2019 年7 月63 例出現(xiàn)誤診的不典型肺結(jié)核患者的CT 影像學表現(xiàn)進行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017 年2 月—2019 年7 月共63 例不典型肺結(jié)核患者為對象，其中男34 例以及女29 例，年齡：21 歲至82 歲，年齡平均（52.72±10.34）歲。患者就診時出現(xiàn)多種非特異性表現(xiàn)如發(fā)熱、咳痰、咳嗽。

1.2 方法

選擇西門子SOMATOM Definition AS64 排螺旋CT 進行檢查，矩陣為512×512，層厚為8mm，層距為8mm，增強掃描時的造影劑選擇非離子對比劑優(yōu)維顯，選取80ml 造影劑通過肘正中靜脈注入，速度控制在3.5ml/s，實施胸部雙期掃描，首過延遲時間為半分鐘。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況

本組63 例患者第一次經(jīng)CT 診斷時出現(xiàn)誤診的患者有26 例，誤診率為41.27%，具體誤診結(jié)果見表1。

表1 26 例不典型肺結(jié)核患者的誤診情況分析

2.2 影像學特征分析

本組63 例不典型肺結(jié)核患者CT 征象見表2，25 例病變形態(tài)為球形的患者最大徑超過4cm，楔形患者最大徑不足4cm，最小徑為1.5cm；楔形病灶和胸膜夾角是鈍角，同時和胸膜增厚臨近，有刀切樣變化。邊緣光滑的8 例患者毛刺樣結(jié)構(gòu)不明顯，55 例臨近能夠觀察到明顯纖維灶，15 例患者內(nèi)部有空洞表現(xiàn)，平掃沒有發(fā)現(xiàn)存在鈣化灶。球形病灶6 例和胸膜夾角是鈍角，18 例和臨近胸膜分界清晰，12 例臨近能夠觀察到小點樣衛(wèi)星病灶，同時有臨近胸膜局限性增厚表現(xiàn)。

表2 63 例不典型肺結(jié)核患者CT 征象分析

3 討論

肺結(jié)核是免疫缺陷患者的常見并發(fā)癥，近些年因為免疫抑制劑臨床應(yīng)用的逐漸廣泛，艾滋病、糖尿病的患病率逐漸升高，使得肺結(jié)核的發(fā)生率也相應(yīng)不斷上升[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，中老年結(jié)核患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，影像學檢查表現(xiàn)也缺乏特異性，所以出現(xiàn)誤診的風險較高，可能使患者接受不當治療或錯誤治療。根據(jù)病理學特點，肺結(jié)核會有滲出、干酪樣壞死、增殖、纖維化幾種不同表現(xiàn)，其中病灶呈現(xiàn)出楔形、球形主要是由于干酪樣壞死灶臨近有纖維包膜形成，或者是因為空洞引流支氣管受阻，干酪樣物質(zhì)填充洞腔導(dǎo)致腫塊樣物出現(xiàn)[4]。纖維包裹著病灶，所以對于這類結(jié)核病患者無法通過抗結(jié)核病患者治療獲得滿意效果，出現(xiàn)抗結(jié)核病灶不吸收表現(xiàn)，所以和肺癌的鑒別診斷難度大，出現(xiàn)誤診的風險高[5]。

形態(tài)學的差異可以將不典型肺結(jié)核分為楔形、球形，缺乏典型影像學表現(xiàn)，鑒別肺癌存在較大難度。本組63 例不典型肺結(jié)核患者出現(xiàn)誤診的有26 例，誤診率為41.27%，分析顯示，誤診的發(fā)生不僅和醫(yī)生的診療水平存在相關(guān)性，同時和影像學特征表現(xiàn)有關(guān)。本研究認為，老年肺結(jié)核患者病灶中能夠觀察到斑片樣鈣化灶，當有大片鈣化表現(xiàn)，則通常可以明確診斷。有研究發(fā)現(xiàn)患者沒有鈣化表現(xiàn)，因此懷疑病灶處于干酪壞死期或者增殖期。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的鈣化一般都是斑片樣、結(jié)節(jié)樣，肺癌的鈣化基本都是沙粒樣鈣化，所以通過判斷鈣化的形態(tài)有助于鑒別球形結(jié)核、周圍型肺癌。

CT 增強掃描逐漸成為肺部孤立性腫塊診斷的一個重要手段，研究發(fā)現(xiàn)相較于周圍型肺癌，球形肺結(jié)核的最大增強值明顯更低，其在研究中將增強值≤20Hu 當作球形肺結(jié)核診斷的陽性指標，結(jié)果顯示診斷特異度超過90%，診斷敏感度超過85%。由此可知，觀察病灶有沒有出現(xiàn)強化，評估強化具體程度有助于進行球星病灶的診斷鑒別。正確的掃描是保證準確診斷的基礎(chǔ)，在對肺部孤立性腫塊強化程度進行判斷時，應(yīng)該合理應(yīng)用多層CT 薄層重建技術(shù)，在同一層面對平掃及增強兩期下病灶的強化程度進行觀察，能夠防止層厚過大引起部分容積效應(yīng)的假象。研究中患者接受雙期增強掃描，僅于常規(guī)7mm 層厚下對病灶前后的強化程度進行對比，沒有保證一致的測量層面以及范圍，出現(xiàn)了假增強情況。

肺癌通常因為差異性的生長速度，腫瘤臨近不同位置有著不一樣的分化程度，腫塊形態(tài)上為分葉狀，接近球形，邊緣不清晰，與胸膜臨近的部位出現(xiàn)局限性凹陷。本研究中球形、楔形病灶部分病灶和胸膜的夾角是鈍角，表現(xiàn)為寬基底部相連，出現(xiàn)刀切樣變化，部分雖然和胸膜分界清晰，不過周圍胸膜增厚明顯，證實這個部位早期即出現(xiàn)炎癥。臨床發(fā)現(xiàn)，肺癌中一些會有縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，或者有兩肺門淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，腫大后的肺癌淋巴結(jié)多沒有清晰邊界，呈現(xiàn)出部分融合，結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大邊界清晰，發(fā)生率更低。

綜上所述，不典型肺結(jié)核容易誤診為肺癌，影響患者臨床治療，不典型肺結(jié)核CT 檢查有多種表現(xiàn)，應(yīng)該對各表現(xiàn)進行仔細、綜合分析，以最大程度減少誤診。