彌散加權成像在肝膿腫診斷中的價值

郭永華

（江蘇省海門市人民醫院CT 室 江蘇 海門 226100）

肝膿腫是臨床中常見的肝臟疾病，該病是一種細菌、真菌及阿米巴原蟲等諸多微生物感染所致肝臟化膿性病變，針對肝膿腫若不及時采取科學有效的治療，會導致疾病進一步加重，嚴重甚至可能威脅患者的生命健康[1]。然而對肝膿腫，在對癥治療前，還需要予以患者有效的診斷，具體對肝膿腫的診斷上，通常是借助CT、MRI 等影像學工具診斷，大部分典型肝膿腫可借助該方法有效的檢出，但對一些不典型的肝膿腫的診斷用影像技術的診斷效果并不理想，實際診斷中易誤診成惡性腫瘤，這對疾病的治療不利[2]。隨著醫學及診斷技術的快速發展，在肝膿腫診斷上，推廣使用磁共振彌散加權成像（DWI）技術，DWI 是一種利用檢測活體組織內水分子擴散且從分子運動水平分析病變組分的成像方式，該方式在腹部疾病的診斷中得到廣泛重視。本研究中具體探討了在肝膿腫的診斷中，應用DWI技術對疾病診斷的價值，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014 年2 月—2019 年4 月本院接受的35例自愿參與本研究的肝膿腫患者為研究對象。納入標準：（1）經超聲穿刺、手術及病理學檢查或臨床隨診確診為肝膿腫的患者[3]。（2）患者臨床資料完整。（3）患者對本研究知情且本研究也均經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能損傷的患者。（2）合并肝惡性腫瘤疾病的患者。（3）臨床資料不完整的患者。

35 例患者的一般資料如下：男性21 例，女性14 例；年齡最小為20 歲，最大為72 歲，平均年齡（48.2±2.5）歲；病程7d ～6 個月，平均病程（3.2±0.6）個月。臨床表現主要有：畏寒、發熱29 例，惡心嘔吐8 例，右上腹疼痛28 例，有膽石癥、膽囊炎病史15 例。實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞計數增高26 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷儀器 應用西門子Avanto1.5T 磁共振掃描儀，應用8 通道腹部相控線陣線圈。

1.2.2 檢查方法 T1WI：囑咐患者在檢查時保持屏氣，利用快速梯度回波序列成像，掃描參數：TR 195ms，TE 3.6ms，層厚6mm，層間隔1.2mm，矩陣256×256，視野360 ～400mm，激勵次數1。

T2WI 抑脂：采用快速自旋回波序列成像，掃描參數：TR 1980ms，TE 75ms，層厚6mm，層間隔1.2mm，矩陣256×256，視野360 ～400mm，激勵次數2。

DWI：選擇脂肪抑制技術減少化學位移偽影，掃描參數：TR 4200ms，TE 83ms，層厚6mm，層間距1.2mm，矩陣256×256，視野360 ～400mm，激勵次數2，b 值400、1000s/mm2；ADC 圖由系統自動生成。

1.2.3 影像分析 獲取的影像資料主要由本院具有5年以上工作經驗的2 名醫師進行閱片，在閱片的過程中，對病灶最大徑部位膿腫、膿腫壁及膿腫周邊組織進行觀察，分析各部分組織在DWI 圖像上的信號，信號高低以相同層面正常肝組織為標準，并通過工作站測量膿腔、膿腫壁的表觀擴散系數。影像分析上，需注意偽影及血管阻擋所致誤差情況的發生，因此閱片中若遇到這種情況可考慮重新掃描或重新進行影像重建。

1.3 統計學方法

使用SPSS20.0 軟件做統計學結果分析，計數資料使用卡方檢驗。

2 結果

在35 例患者中，經磁共振掃描，發現50 個病灶。其中36 個病灶位于肝右葉，14 個位于肝左葉；35 例肝膿腫，單發28 例，占80.00%，多發7 例，占20.00%；病灶直徑上最小的病灶為2cm，最大為15cm，平均直徑（7.5±1.2）cm。肝膿腫在T1WI 上呈現低信號，T2WI 呈現不均勻的高信號，膿腫壁及膿腫內分隔在T2WI 上呈稍高信號，膿腔在T2WI 上信號較高（見圖a）；增強后膿腫壁及其內分隔強化明顯，膿腔未見強化，43 個病灶周圍肝組織于動脈期可見斑片狀強化影為異常灌注。

參照膿腫強化差異進行分組，具體分為以下3 種類型：（1）小空腔型。小膿腔，膿腔部位存在厚度大的膿腫壁，占據病灶較大面積，且占位效應明顯，在病灶的周邊存在擴張膽管，這屬于常見的誤診原因。此型為膿腫形成早期，病灶內出血小的液化壞死而形成小膿腔。本組5 個膿腫確認為這一征象，術前1 個誤診膽管細胞癌；（2）大空腔型。本組31 個肝膿腫病灶，膿腫壁出現明顯環形強化表現，膿腔無強化，該影像表現使得病灶易誤診為肝轉移瘤，本研究3 例患者就被誤診為肝轉移瘤；（3）分割花瓣型。14 個病灶在動脈期表現出明顯強化情況，病灶自中央朝四周分散，并且呈現為嵴樣分割，總體的形狀為花瓣狀。在14 個病灶中，其中的11 個病灶無明顯的膿腫壁，3 個病灶有膿腫壁形成，其中2 個病灶出現顯著膽管擴張表現，本次診斷過程就被誤診為膽管細胞癌。

肝膿腫DWI（b 值=1000）影像顯示，50 個肝膿腫膿腔，45 個呈高信號（見圖b），3 個呈等信號，2 個呈低信號，在ADC 圖上42 個呈明顯低信號（見圖c），5 個等信號，3 個明顯高信號，ADC 值為0.71 ～2.51×10-3mm2/s，平均ADC 值（1.125±0.43）×10-3mm2/s。50 個肝膿腫，11 個分割花瓣型肝膿腫部位并未見明顯的邊界，僅可見分割狀表現，受部分容積效應的影響，分割難見精準ADC 值。39個膿腫壁在DWI（b 值=1000）圖像上，24 個呈等信號，12 個呈稍低信號，3 個膿腫壁呈稍高信號，在ADC 圖像上39 個肝膿腫的膿腫壁均呈稍高信號較周圍正常肝組織呈現為稍高信號，較正常的肝組織信號更低，ADC 值為1.18～2.78×10-3mm2/s，平均ADC 值（1.82±0.24）×10-3mm2/s，肝膿腫DWI 影像表現、ADC 值定量分析結果見表。

表 肝膿腫DWI 影像表現、ADC 值

圖a ～c 為同一患者， 女性，45 歲； 肝右前葉膿腫。 圖a 為T2WI，示膿腔呈高信號，膿腫壁呈略高信號；圖b 為DWI，示病灶中央膿腔呈明顯高信號，膿腫壁呈稍高信號；圖c 為ADC 圖，膿腔呈明顯低信號，膿腫壁呈稍高信號。

3 討論

肝膿腫是臨床中常見的疾病，對該病應用CT、MRI 影像技術可獲得良好的診斷效果，但此類疾病在不同的病理時期表現異常，所以影像表現差異明顯，對一些不典型的肝膿腫用影像也很難鑒別，這對疾病的診斷與治療極為不利[4]。

DWI 技術是當前廣泛推廣的新型診斷技術，該技術的應用可以有效檢出不同組織中水分子擴散自由度，反映不同組織結構特點，予以疾病定性診斷，這可有效的檢出腹部疾病[5]。如果水分子在病變組織內的擴散能力明顯受限，則信號衰減微弱，在DWI 圖像上呈高信號；相反，如果水分子在病變組織內的擴散能力不受限，則信號衰減明顯，在DWI 圖像上呈低信號。影響DWI 信號高低的因素除了病變本身的水分子擴散能力以外，還有組織的T2 信號、擴散敏感系數的高低以及各向異性等，而ADC 值受這些因素的影響相對較少，能夠相對準確地反映病灶內微觀水分子的擴散情況[5]。

將DWI 用于肝膿腫診斷中，主要是考慮到膿腫組織成分差異，借助DWI 不同信號及ADC 值的差異鑒別疾病。本研究中，行DWI 檢查顯示肝膿腫絕大部分的膿腔在DWI 圖像都顯示高信號，僅有小部分病灶呈現等或稍低信號，ADC 圖像多數呈現低信號，僅少部分顯示高信號及等信號。這是由于膿腔內由于含有變性壞死的中性粒細胞、較多的致病菌、黏蛋白以及組織碎屑等，使得膿腔內水分子擴散常常受限。對于少部分膿腔在DWI 上呈稍低信號，在ADC圖上呈稍高信號，可能是因T2 穿透效應所導致，這容易發生誤診。另一影像表現為50 個肝膿腫，39 個膿腫壁在DWI 圖像上，36 個膿腫壁較周圍正常的肝組織呈現為等、稍低信號，3 個膿腫壁呈現為稍高信號，而在ADC 圖像上39 個膿腫壁均呈現稍高信號。膿腫壁呈稍高信號，依托擴散原理，肝膿腫在壁周常存在較高擴散能力主要是與該部位的血供豐富相關，綜合以上分析充分提示借助DWI 及ADC 值的分析對肝膿腫病變的診斷及鑒別價值顯著。

綜上所述，應用DWI 及ADC 值分析診斷肝膿腫的價值顯著，肝膿腫膿腔在DWI 上呈現為高信號，ADC 值較低，借助該影像表現可顯著提高肝膿腫的診斷價值，為疾病的治療提供有利的參考，因此值得在臨床中推廣使用。