管理會計在公立醫院應用實踐分析

徐州市兒童醫院

近年來，財政部陸續出臺了管理會計應用指引，積極推進管理會計體系建設。作為非營利性組織，公立醫院缺乏學習先進管理理念和管理工具、改變運營管理水平的迫切性和動力。管理會計是促進行政事業單位加強預算績效管理、決算分析和評價的重要手段，認真學習應用指引并學以致用，會為公立醫院的精細化管理奠定理論基礎，提高醫院管理效率起到實質性的助推作用。

一、公立醫院實施管理會計的意義

隨著公立醫院綜合改革不斷深化，公立醫院高速發展的“黃金時代”已經過去。首先在處于分級診療深層推進、控費政策剛性推行和經濟新常態的大環境下，醫院正面臨著從“成長時代”向“成本時代”過渡的嚴峻形勢。二是醫改政策導向日益凸顯。藥品零加成、分級診療、醫保支付制度改革等政策的頻頻出臺和落地，促使城市公立醫院病源下沉、支付收緊、收入減少，現有管理模式面臨巨大挑戰。三是醫療市場多元發展。新型醫療模式的出現，智能診斷平臺的推廣，第三方醫學診斷行業的擴張，公立醫院陷入新舊對手和潛在競爭者的重圍之中，形成了市場份額被分割的不利局面。四是醫院內部管理已然滯后。公立醫院管理仍處于“原生態發展”和“經驗管理”階段，在戰略、管理、人才儲備等諸多方面都存在欠缺。

管理會計基本指引、應用指引，為公立醫院外部大環境挑戰提供了應對之策。我國企業在市場經濟的激烈競爭環境下，對管理會計做了成功探索和有益嘗試，在財務精細化管理上有很多經典案例。因此，結合公立醫院醫改實際需要，借鑒企業管理案例，創造性地使用管理會計工具，可全面提升公立醫院運營質量和效率，通過有效的利用資源，更大地創造價值，為病人造福。

二、管理會計的概念

管理會計主要服務于單位內部管理需要。它利用相關信息，整合財務業務活動，在單位規劃、決策、控制和評價中發揮著重要作用。管理會計通過計量和報告企業和事業單位的財務狀況和非財務信息，為決策層提供依據，據以實現企事業單位目標，著重點在于改善企事業單位經營管理、提高經濟管理效益，更多的是關注管理層和員工的行為，其核算和報告方式服從內部管理需要。作用主要在于：

(1)管理會計是滿足企事業單位內部管理需要的重要手段；

(2)管理會計包括評價過去、控制現在和規劃未來，更注重于規劃未來；

(3)管理會計側重于“創造價值”；

(4)管理會計可以靈活地采用財務、會計、統計和其他數學方法，其精髓是要求財務管理做到“業財融合”。

公立醫院應用管理會計著眼于醫療價格改革、醫療保險支付改革、績效考核改革和內部管理改進，有效融合進醫院的業務運營中，進一步推動公立醫院改革的深化發展。

三、管理會計在公立醫院實施案例

公立醫院可按照改革內容為目標，選擇適用的、可行的管理會計方法與工具，從業財融合的角度出發，將管理會計滲透到醫院管理的各個層面。在醫院發展規劃中，運用戰略地圖、凈現值法、敏感性分析、成本效益法進行可行性論證；在醫保支付方式改革中，運用作業成本法進行DRGS病種核算；在制定分配方案中，可運用經濟增加值法進行績效考核等等。如我院在病人就診流程再造中，運用作業管理，從成本方面來優化醫院的作業鏈和價值鏈，指導醫院有效地執行必要的作業，消除和簡化不增加患者價值的作業以及雖然增加患者價值但無效率的作業，從而達到降低成本、提高效率的目的。

作業成本管理的目標是要確定價值鏈中各種作業的重要性及成本開支的必要性，以使醫院管理者關注可提高價值的資源，并注重不斷提高資源利用率。患者需求是醫院作業的根本動因，每項醫療行為的產生、運行和傳遞都由與之伴隨的動因所驅動，醫院可以將各復雜的醫療過程分解成易于理解和管理的最基本的作業，具體分析成本結構、業務流程、資源分配以及如何有效向患者提供服務。用公式表示：

產出價值=作業效率×作業價值=(作業量÷資源費用)×(產出功能÷作業量)

由此，一定的作業量消耗的資源費用越少，作業效率越高，產出值越大；一定的作業量提供的產出功能越多，作業價值越大，產出價值越大。

我院住院收費處在2016年患者滿意度調查中，共有92項不滿意，在年終績效考核中得分不高。住院處工作人員長期加班加點，還不斷申請增加人員，但付出的勞動與成績不成正比，人員的工作積極受到了打擊。運用管理會計的工具和方法，醫院運用作業鏈分析，深入地探究了原因，查找出問題根節。在分析過程中，通過繪制問題柏拉圖，根據“二八”原則，醫院找到影響住院處成本增加、工作效率低下及滿意度不高的80%影響因素，即醫保報銷、服務過程及住院費用。進一步進行作業分析，主要動因：1.醫院對醫保政策解釋不夠，導致患者報銷時手續不全影響了及時性；2.住院過程中自費項目多，醫保未予報銷，低于患者的期望報銷率；3.結算窗口少，患者排隊等待時間長；4.住院費用高，存在過度治療等問題。針對以上問題醫院快速采取對策：

(1)優化就診流程。將收費、結算等嵌入到診療活動中，實現就診卡“一卡通”、移動支付等多種支付方式，患者無須排隊、無須多次到收費處交費，實現直接在護理工作站、醫技科室等完成費用結算。體現“以人為本”服務理念，真正實現了“以病人為中心”的新型就診模式，從患者角度去優化就診流程，減少患者非就診等待時間。減少醫務人員工作量，提高了工作效率。診療過程不結算現金，避免了大量“找零”的麻煩和可能出現的差錯。就診卡“一卡通”的實施，既實現了患者電子檔案的保存，又推動了醫療衛生資源的共享，實現院際檢查結果的互認，明顯降低了患者醫療費用負擔。通過流程改造，醫院提供了多種增值服務，提升了醫院內部管理效率及信息化水平，打造公立醫院品牌形象。

(2)加快推動單病種結算，為進一步實施DRGS夯實基礎。盡快適應醫保支付方式的改革。一方面通過病種結算，實現醫院的規范診療，降低患者的就醫負擔，另一方面，在醫保付費方式改變病種結算的情況下，減少醫院未實現的應收醫療款壞賬，降低資金風險。

四、管理會計應用取得的無形成果

我院運用管理會計方法及手段提升了財務精細化管理水平，在確保公立醫院公益性、服務效率和醫療質量安全發揮了積極作用。同時，管理會計的運用實施帶給財務管理者更多的無形成果。主要體現在：財務人員解決問題能力、對新方法運用能力和對數據的利用能力明顯提升，業財融合加強了管理科室與臨床科室間協作能力，重要的是財務人員觀念得到更新，能夠更多地“跳出財務看財務”，增強了管理責任心。

五、總結

(一)管理會計的應用能很好地促進公立醫院改革成效提升

區別于傳統財務會計的管理會計，以靈活豐富的方法與工具，從財務精細化管理角度，為進一步提升公立醫院改革成效提供了很好的途徑。通過我院兩年多的實踐驗證，醫院工作效率得到了提升，工作質量得到了提高，收入結構得到了調整，在一定程度上減輕了患者就醫負擔，提升了患者的就醫體驗。

(二)管理會計的應用推動了數據的有效利用

管理會計方法與工具在公立醫院改革的充分應用，明顯促進了醫院加快資源周轉、提高醫院服務效率、改善服務流程。管理會計是在利用大量相關信息的基礎上，有機融合公立醫院醫療業務活動，在公立醫院改革規劃、決策、控制和評價等方面發揮重要作用的，在互聯網+時代下，合理分析利用大數據，將使管理層對醫院的洞察力和成本管控能力不斷增強。