淺談醫(yī)院醫(yī)保管理

杜紅

【摘 要】新醫(yī)改方案的提出以及全民醫(yī)保的逐步實施，對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出了更高的要求，給醫(yī)院帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)，要求醫(yī)院必須增強醫(yī)保參與意識，規(guī)范醫(yī)保管理，提高醫(yī)療服務質量。

【關鍵詞】醫(yī)療保險;醫(yī)保管理;醫(yī)保制度改革

醫(yī)改是一項世界性難題，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，各地按照國家新醫(yī)改方案及自身具體情況，在醫(yī)保政策上做出了相應的調整，這對醫(yī)改實施的載體，醫(yī)療服務的提供方――醫(yī)院，提出了更高的要求，亦帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)。要用好有限的醫(yī)保基金，使醫(yī)、患、保三方滿意，同時兼顧保基本與保健康，做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，就必須嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和要求，從增強醫(yī)保參與意識、規(guī)范醫(yī)療保險管理、提高醫(yī)療服務質量入手。

一、加強領導，建立組織

醫(yī)療保險制度改革是整個醫(yī)療制度改革的一個重要組成部分，涉及到國家、單位、職工個人利益，政策性強、工作量大、情況復雜。要全面做好醫(yī)保管理工作，醫(yī)院必須把醫(yī)保工作列入重要議事日程，成立由院級領導為組長、有關業(yè)務科室主任為成員的醫(yī)療保險管理工作領導小組，并抽調具有事業(yè)心、責任感強、懂政策、會管理的工作人員，組建醫(yī)療保險管理辦公室，并將醫(yī)保管理與醫(yī)院經(jīng)營管理、成本核算、科室考核、科室投資相結合，使醫(yī)保辦不僅僅是一個協(xié)調部門、服務部門，而且能夠調動各部門、科室一同做好醫(yī)保工作。

二、加強宣傳教育，增強醫(yī)保參與意識

要確保基本醫(yī)療保險工作的各項政策、規(guī)定得到很好地貫徹落實，增強醫(yī)、患、保各方面的積極參與意識，就必須加強醫(yī)保政策宣傳工作。

首先，在醫(yī)院內部做好醫(yī)保政策宣傳。在醫(yī)院周會、辦公會、科主任護士長會議及宣傳欄等不同形式上，認真?zhèn)鬟_學習文件，貫徹醫(yī)保工作會議精神。組織各級各類醫(yī)護人員認真學習醫(yī)療保險制度改革的各項政策規(guī)定，定期舉辦醫(yī)保培訓班，把醫(yī)保政策學習做為一項日常學習內容來抓。

其次，做好外部宣傳。積極主動地做好病人宣傳、引導服務工作。為讓病人全面了解醫(yī)保政策，擺脫陳舊觀念，增強醫(yī)療費用節(jié)約意識，提高其參與醫(yī)保制度改革的積極性，可在醫(yī)院門診大廳顯要位置設立電子屏幕，懸掛參保人員就醫(yī)指南、門診、急診、住院就醫(yī)流程圖以及藥品、診療項目和服務設施項目、一次性醫(yī)用材料的自付比例表，使參保人員明明白白就醫(yī)，明明白白消費。

再次，建立醫(yī)、患互動。及時接受病員監(jiān)督，在門診部、住院處設立意見投訴箱、投訴電話和追蹤調查表，以規(guī)范醫(yī)療行為，樹立良好的社會形象，保證參保病人就醫(yī)方便、快捷。

三、健全規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)保管理

制度是管理的基礎，如何才能做到既執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務合同，又能提高醫(yī)保患者滿意度、醫(yī)院的信譽度，同時也能為醫(yī)院帶來良好的經(jīng)濟效益，關鍵問題就是醫(yī)保辦的職能管理問題。

1.建立醫(yī)保管理部門職責。為提高廣大醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)保各項政策規(guī)定的準確性和可操作性，以便于更好地為參保病人提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務，醫(yī)院醫(yī)保辦要有相應的工作職責和監(jiān)督檢查醫(yī)護人員對醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行規(guī)定，在實際工作中要得以充分發(fā)揮，使之取得醫(yī)護人員的認可。

2.建立門診、住院管理制度。在醫(yī)保門診管理工作中，制定參保人員門診管理制度和急癥留觀制度。在醫(yī)保人員住院管理工作中，制定“一日清單”制度，使病人明確自己的治療費用;增強醫(yī)護人員的工作責任心，保證臨床醫(yī)生做到因病施治，合理檢查，合理用藥，強化病歷、處方的嚴肅性;制定事先告知制度，凡是使用醫(yī)保目錄外需參保人員自己全額負擔的藥品、材料、檢查、治療費，必須由住院醫(yī)師填寫“醫(yī)保自費項目協(xié)議書”，并經(jīng)病人或其家屬簽字同意后方可使用，以此提高病人心理承受能力，避免由此而引發(fā)的醫(yī)患雙方的爭議和糾紛。

通過制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，來減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

四、醫(yī)保管理重在落實，實施“兩定一考核”

落實是管理的關鍵，要將醫(yī)保政策落實到實處，不能是一句空話。設立醫(yī)保質量檢查小組，對每個醫(yī)保病人治療情況進行跟蹤檢查，并參與查房、病歷討論等項工作。實施“兩定一考核”管理辦法。“兩定”即指定責任科室，指定醫(yī)師;“一考核”即管理服務質量考核。住院病人一律按照基本醫(yī)療保險制度的目標、任務、政策和措施要求進行考核。凡是出院病歷中有醫(yī)囑、無報告單、無收費的或無醫(yī)囑、有報告單、有收費的以及多收、漏收、少收費的一律扣罰相應金額，并按月通報情況。通過將醫(yī)保工作的管理、考核、獎懲一體化，使醫(yī)保工作處于一個健康發(fā)展狀態(tài)。

五、做好醫(yī)保管理，定期總結是關鍵

要做好醫(yī)保管理工作，就必須定期進行工作總結，隨著醫(yī)保政策的調整，不斷加以改進，以彌補工作中存在的不足，主要是抓好四個環(huán)節(jié)工作：

第一個環(huán)節(jié)“知情同意”，就是強化醫(yī)務人員的告知義務、讓病人知情，讓病人了解治療方案和治療費用以及治療結果。對病人做哪些檢查、使用哪些類別藥品的目的、必要性和危害性，均要事先告知病人或其家屬，尤其是在做大型醫(yī)療設備檢查、個人負擔的全費藥品、應用進口的衛(wèi)生材料，醫(yī)生不僅要給病人和家屬講清楚，而且還要讓病人或其家屬簽字。另外就是“一日清單”，“一日清單”主要是護理組的工作，打印、發(fā)放“一日清單”工作看起來是件容易的事，但做起來難，聯(lián)系起來辦就更難，打印清單不僅僅是為讓患者、家屬知情和增加醫(yī)院形象的宣傳力度，其主要目的是還要讓醫(yī)生做到費用控制和成本管理、了解醫(yī)保政策中規(guī)定的“拒付”問題和科室滿意度的測評問題。

第二個環(huán)節(jié)是要求我們的醫(yī)生必須掌握“兩個標準”。第一個是人出院標準;第二個是費用標準。這兩個標準涉及到個人賬戶金使用和統(tǒng)籌基金支付的問題，門診、急診留觀和住院一并計算問題，涉及到不同項目的檢查、治療有不同的支付比例問題，住院費用控制和質保金的考核問題，同時還有出院判定標準是治愈還是好轉，涉及到帶藥與不帶藥的問題等等。

第三個環(huán)節(jié)是做好“四個合理”。醫(yī)、保、患三方矛盾的焦點問題就是四個字――“支付合理”，讓醫(yī)務人員做好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，這是醫(yī)保精華，是醫(yī)保辦督查工作的重點。要做到“四個合理”，對各科室新增診療項目和大型醫(yī)療設備檢查及全費藥品的使用要實行上報審批制度。這個環(huán)節(jié)的關鍵問題就是落實考核和獎懲兌現(xiàn)的問題。

第四個環(huán)節(jié)是如何達到“五個”滿意的問題，即“病人滿意、家屬和親友滿意、社會滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機構滿意、醫(yī)院職工滿意”，保證達到病人對個人支付費用的滿意，家屬、親友對病人治療效果的滿意，社會對醫(yī)院醫(yī)療服務的滿意，醫(yī)保經(jīng)辦機構對統(tǒng)籌基金支付合理的滿意，醫(yī)院職工對醫(yī)保工作效率和效益的滿意。

醫(yī)院醫(yī)保管理是動態(tài)的管理。由于醫(yī)療保險制度改革，涉及面廣、政策性強、服務要求高，而參保人員的醫(yī)療保障主要由定點醫(yī)院來完成，隨著全民醫(yī)保的逐步推開，醫(yī)院的醫(yī)保管理將成為醫(yī)院經(jīng)營管理的核心，要做好醫(yī)保管理工作，只有全面貫徹落實各項基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，不斷加強對全員的宣傳與培訓工作，規(guī)范醫(yī)療保險工作中的操作程序和管理辦法，使之更加科學化、規(guī)范化，才能切實為廣大參保人員提供優(yōu)質、高效、低耗、安全、方便、價廉的醫(yī)療服務，達到醫(yī)、保、患三方滿意。

【參考文獻】

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