試析當前保險公司理賠環節面臨的主要風險與對策

陶鳳平 郝萃 薛葦

【摘 要】保險公司在對產品進行設計與售賣的過程中，難免的會出現理賠環節上所需要面臨的風險。在本文中，將分析保險公司在理賠環節中，可能會面臨的外部風險與內部風險，探討公司在面對風險時應當采取何種措施來進行規避與化解，保障自身的健康發展。

【關鍵詞】保險公司;理賠環節;風險對策

保險公司，是通過收取保費，而后將其應用于對股票、債券、貸款等資產上，并通過這些資產的收入來支付保單所規定的保險賠償，以此盈利的機構。但在保單理賠的過程中，保險公司自身也存在著來自于內部或是外部的風險。為此，保險公司想要使自身在激烈的市場競爭中立足，就要能夠有效的應對這些風險。

一、保險公司理賠環節的外部風險

在保險公司發展與運作的過程中，外部風險問題常常是難以避免的，其中比較難以控制的便是重大自然災害對當前的理賠環節所造成的風險。自然災害的發生是人力無法阻擋的。比如2019年的利奇馬臺風便造成了嚴重的經濟損失，并且其影響范圍跨度較大，也為保險公司的理賠工作帶來了一定的困難。同時，近年來，因為自然災害等不可抗力因素的影響，保險公司的理賠成本支出也在逐漸增加。

金融問題同樣也會導致保障保險公司的理賠風險問題變得嚴重起來，而隨著當前貿易戰的打響，對各類出口產品的貨運保險也隨著價格的波動而出現風險，并且當前國際市場的競爭十分激烈，這也就使得保險公司在金融行業上的投資難以保障其自身支付保單理賠費用的同時，實現自身的盈利。而且行業之間的不理性競爭也使得保險公司在進行理賠的環節中的賠付成本增加。

保險公司的理賠環節中，所面臨的最為嚴峻的問題便是保險欺詐風險、合作人信譽等道德風險問題。保險欺詐問題中比較明顯的一個問題是在許多不法分子存在有通過老舊的高檔車型進行高額承保，汽修廠與客戶相互勾結使保險公司加大賠付金額的情況[1]。并且即便是在發達國家，也存在著在生前購買大量保險，并自殺以使家人獲得保險公司賠付的情況。同時，合作伙伴的道德風險也是當前保險公司的理賠環節所面臨的問題之一，在合作的過程中，外部的合作伙伴很可能會為了自身利益來騙取保險公司的賠付。且在當前的法律環節下，大部分的保險訴訟中強調的都是被保險人的利益，使得保險公司在面臨此類訴訟的過程中，往往處在被動的狀態，難以切實的維護自身利益。此外，當前社會對保險的認知有一定的誤解，認為保險公司應當承擔一切風險，否則保險公司就是在“騙錢”，使得輿論處于對保險公司不利的狀態。

二、保險公司理賠環節的內部風險

保險公司的內部風險更多的體現在了理賠專員的理賠能力、理賠流程的信息化發展以及整體的服務水平上，其中，理賠專員的能力影響著在保險理賠的工程中，保險事故的損失、騙保行為的防范、保險責任的歸屬等問題，而這些問題一旦無法進行有效的處理，便會導致超額賠付等理賠風險問題。同時理賠流程的信息化發展問題，往往導致理賠的業務發展難以進行有效的提升。并且對理賠數據整理與分析也是一個公司在進行決策與產品研發的過程中的重要依據，但往往在實際工作中，保險公司的理賠數據存著數據不完整、準確性無法得到保障等問題，嚴重影響了保險公司決策的質量，降低賠款準備金以及會計報表的合理性。當前保險公司的服務水平有著難以滿足客戶需求的情況，部分保險公司存在有服務質量較差，索賠程序繁瑣，延長賠付時間等問題，難以獲得社會的信任。

三、應對風險的主要措對策

應對保險公司理賠環節的風險問題，應當從外部與內部兩個方面來采取具有針對性的措施：

一、外部風險對策。在應對外部風險中惡劣的自然災害所帶來的風險時，需要保險公司能夠設立應對此類風險的相應預案，以此來對不可控的自然災害風險進行預防。而臺風等可以通過相應的措施進行預測的自然災害，保險公司需要在災害發生前，對受保物品的狀態及其具體情況進行確認，以防止在進行理賠時因無法確認物品的受損程度而導致理賠風險。而在面對當前國際上激烈的金融競爭時，保險公司需要把握好自身的保險能力，通過相應的手段實現對保險風險的轉移，避免自身遭受金融行業沖擊所受到的損失加重。并在自身行業的競爭過程中，通過不斷的提升自身的服務力度來進行競爭，不能夠通過惡意的降低保單價格，放低保險門檻的行為來進行惡意競爭。

為了應對保險理賠環節當中的道德風險問題，保險公司首先需要在合同進行簽訂前，將各種情況予以明確的標示，并將其體現在合同文本上，防止騙保行為對自身造成損害[2]。其次，還需要對情況可疑的保險行為進行調查，避免自身因投保人的道德風險問題而遭受損失。最后，保險公司在宣傳的過程中，注意對保險知識的散播，避免社會輿論對保險公司業務的誤解，強化自身的信譽度，獲得社會的信任，實現自身的發展。

二、內部風險。在因對保險理賠的內部風險時，首先需要解決當前理賠專員的業務能力問題。為此，需要強化對理賠專員的專業技能培訓，使其能夠敏銳的把握理賠工作中的重點要點，并建立相應的獎懲制度，提升其工作積極性，強化其工作責任心。其次，雖然當前隨著信息技術的發展，大部分保險公司都搭建起完善的信息化保險平臺，實現了對理賠數據的合理利用，但仍要加大保險理賠環節的信息管理力度，并確保保險理賠信息的安全，防止不法分子的盜用。最后，保險公司需要加強自身的服務力度，做到在進行保險服務時，能夠進行換位思考，建立規范化的服務標準，優化理賠手續的辦理流程，針對不同的客戶以及理賠案件，建立其相應的標準化理賠流程，提升理賠業務的辦理效率，加強社會對保險行業的認可程度。有關部門也要加強監管，對惡意拖賠的機構以及人員依法進行處理。

四、結論

綜上所述，保險公司想要避免在理賠環節可能遭受到風險，就需要對保險公司在理賠環節中，可能會遭受的外部風險與內部風險，并根據這些風險產生的原因，來采取相應的對策避免在理賠環節中的風險，以此促進保險行業的發展，實現自身的穩定發展。

【參考文獻】

[1]盧忠晶.基于風險控制的車險理賠管控研究[D].山東大學，2017.

[2]劉國強.A公司短期健康保險理賠實務風險管理研究[D].山東大學，2017.

作者簡介：陶鳳平（1981—），女 ，漢族，湖南人，單位：中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司。郝萃（1983—），女 ，漢族 ，山東人，單位：中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司。薛葦（1985—），女 ，漢族，安徽人，單位：中國平安人壽保險股份有限公司深圳分公司。