補中益氣湯在社區2型糖尿病慢病管理中的療效觀察

王燕麗

100071北京市豐臺社區衛生服務中心，北京

2 型糖尿病(T2DM)自1980年以來發病率不斷升高，近80%的T2DM 患者來自中低等收入國家[1]。據2015年國際糖尿病聯盟統計，全球已有4.15 億人患有糖尿病，約11 位成年人中存在1 例糖尿病患者[2]。因糖尿病及其并發癥而產生的各項醫療費用不斷增加，給世界各國帶來沉重經濟負擔[3]。如何更好、更有效地控制糖尿病患者的血糖，最大程度地降低心腦血管的惡性事件的發生成為各國醫療關注的焦點問題。豐臺社區衛生服務中心地處北京市豐臺區，人口密集，轄區內居民214 759名，其中糖尿病患者6 582名。目前豐臺社區衛生服務中心在案管理的人數6 500 名。通過定期隨訪，檢測糖化血紅蛋白達標率為30%，低于全國的47.7%[4]，血糖控制達標率尚不滿意，患者腦血管病變、視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變、白內障、發生率仍比較高。目前，西醫對糖尿病的治療強調飲食、運動、藥物“三駕馬車”共同管理患者，在這種綜合管理方式下，部分患者血糖得以控制。但是，過度或者不合理的控制飲食可導致很多糖尿病患者出現營養不良，抵抗力下降，焦慮抑郁傾向明顯；過度運動導致四肢關節及心臟負荷加重，使得許多糖尿病患者出現乏力、心悸、關節痛、焦慮、失眠，血糖經常波動不穩定，生存質量受到嚴重影響。隨著北京市分級診療改革的深入，豐臺社區衛生服務中心以“家庭醫生”為核心的簽約方式管理糖尿病等慢性病患者，倡導以中西醫結合的方式來管理社區糖尿病患者，發揮中醫特色協同降糖優勢。臨床觀察取得了較好的效果。中醫學認為2 型糖尿病屬于“消渴”范疇，發病機制主要因勞逸不節、外邪侵襲、飲食不節、臟氣不足、脾氣虧虛等導致經絡瘀血阻滯，從而引起倦怠乏力、三多一少、氣短神疲癥狀。筆者對豐臺社區衛生服務中心的2018年1-9月的糖尿病患者200例進行隨訪觀察，發現近半數患者都或多或少會出現易饑餓、乏力、心悸、氣短畏寒、易感冒、焦慮失眠等癥狀。對這些患者進行四診合參，中醫辨證，發現氣虛證候普遍存在，為糖尿病患者的共性問題，在氣虛基礎上又有不同病理因素的疊加，如：氣虛痰濁內阻、氣虛血瘀、氣陰兩虛等。此處的“氣虛”指“胃氣虧虛”。筆者以“補益中氣”為出發點，以李東垣名方“補中益氣湯”配合“三駕馬車”來管理糖尿病患者，使得血糖達標率提高、臨床癥狀改善、生活質量提升，臨床取得了較好的療效，現報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治簽約管理的2 型糖尿病患者60 例，均知情同意。①納入標準：無心腦血管家族病史，無心肝腎等嚴重并發癥。②排除標準：意識不清患者、精神病患者、無法配合治療的患者。將患者隨機分為兩組，中西醫結合組男12 例，女18 例；年齡50～80 歲，平均65.96歲，病程12個月～3年。對照組男13 例，女17 例，年齡49～78 歲，平均65.26 歲；病程11 個月～2.8年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對兩組患者采用2 型糖尿病“中醫證候療效量化評價表”進行糖尿病中醫證候的評分。按照糖尿病證候診斷及分級量化標準制定評分表。證候包括多食易饑、氣短懶言、咽干口燥、倦怠乏力、五心煩熱、口渴喜飲、心悸失眠及溲赤、便秘。每個證候分為4 級，分別量化為0、1、2、3 分(3 分為最嚴重)。⑴對照組給予：①健康教育，普及患者糖尿病健康飲食理念。②指導患者每天的運動。③服用二甲雙胍(0.5/次，3次/d)，口服。④配合對患者開展降壓、降脂等處理。⑵中西醫結合組在對照組基礎治療上給予糖尿病患者以“補中益氣湯”為主方配合口服降糖藥治療。處方如下：黃芪15 g，黨參15 g，白術10 g，炙甘草15 g，當歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9 g，大棗6 枚。加減法：兼痰濁內阻的加法半夏9 g，薏米20 g，茯苓15 g；兼血瘀者加桃仁9 g，紅花9 g，當歸12 g，川芎9 g；氣陰兩虛加五味子12 g，麥冬12 g，酸棗仁12 g。以上中藥清水煎煮40 min，煎出400 mL，分早晚服用。

療效觀察：觀察患者治療4周為1個治療周期，觀察患者服藥前后中醫證候評分的變化。療效判定標準：①顯效：空腹及餐后2 h的血糖降至正常水平，中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。②有效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分≥30%，空腹及餐后2 h的血糖下降幅度超過20%。③無效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＜30%，空腹及餐后2 h的血糖下降未達到20%。

統計學方法：采用SPASS 21.0 統計學軟件分析數據。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療有效率比較：中西醫結合組患者治療有效率為83.33%，高于對照組的60.00%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者血糖水平比較：結合組治療后患者用餐2 h 后的血糖水平(9.13±2.83)mmol/L，對照組用餐2 h血糖水平為(12.67±2.33)mmol/L，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

目前，2型糖尿病已經成為基層社區衛生服務中心慢病管理的主要病種之一。然而，糖尿病患者的血糖控制仍然存在達標率低，管理不規范，并發癥較多的問題。近年來，醫療界也意識到糖尿病的管理僅僅依靠三級醫院的門診顯然無法實現。隨著醫改的深入，基層社區醫療服務能力不斷提升，糖尿病相關藥品品種數量較前完備，越來越多的糖尿病患者愿意留在基層社區機構，通過家醫簽約服務來對糖尿病進行管理。然而，在基層機構在社區醫師規范化的管理及健康指導下，有的患者血糖仍未達標，同時生活質量并沒有隨著血糖的下降而提高，如何有效控制患者的血糖，減少糖尿病患者的消耗癥狀，成為主要目標。針對豐臺社區衛生服務中心的200名患者進行的問卷調查，發現氣虛癥狀普遍存在，這跟糖尿病治療提倡的飲食控制、多運動有一定的相關性。從中醫角度來看，糖尿病屬于“消渴”范疇，各種病理因素導致身體氣、津虧虛是其主要的結果。“補中益氣湯”最早出自李東垣所著的《內外傷辨惑論》一書。明代醫家張景岳評價道，“補中益氣湯，為李東垣獨得之心法。”功能補中益氣，升陽舉陷，主脾胃氣虛，少氣懶言，四肢無力等中氣不足之證。

表1 兩組患者治療有效率比較(n)

表2 兩組患者血糖水平比較(mmol/L)

臨床用于2 型糖尿病患者的治療，能補益中氣，改善脾胃功能，中氣足則人體氣機運化就能得以暢通，各種中氣不足之證也能得到緩解改善，血糖能得到較好的控制，補中益氣湯效果可靠，價格適中，根據兼證的不同進行加減治療，適宜社區糖尿病患者服用，也能加強基層社區醫生糖尿病慢病管理的效果，吸引更多患者到基層就醫，推進醫改分級診療的順利進行。