PDCA管理模式在醫院醫保管理中的應用價值

文/江蘇省鹽城市射陽縣人民醫院醫保辦 劉蘭琴

醫保是指社會醫療保險，是國家和社會依據相關法律法規，為保障范圍內勞動人民提供基本醫療需求保障所建立的社會保障制度，由統籌基金與個人賬戶所構成，能夠為患者減少醫療費用、減輕疾病治療時的經濟壓力，屬于一項利民服務。目前，醫保較為普及，但也存在醫保費用不容易控制、患者投訴率高、護患糾紛事件多等問題，不利于醫院發展與醫保管理工作開展；為此我科主張通過PDCA模式進行醫保管理，現將其實施效果及結果匯報如下。

一、基線資料及方法?

（一）基線資料數據。選取2018年1--6月在我院接受住院治療的150例患者設為參照組，其中男性78例，女性患者72例；年齡分布在22—67歲范圍內，中位值為（45.6±7.1）歲；科室：內科49例，外科48例，婦科41例，其他12例。另在2018年7—12月選取150例住院患者設為實驗組，其中男性77例，女性患者73例；年齡分布在23—69歲范圍內，中位值為（46.2±7.0）歲；科室：內科48例，外科50例，婦科42例，其他10例。對比二組患者的資料數據得出P＞0.05，具有研究可比性。

（二）方法。參照組患者在住院治療期間，我院所實施的是常規醫保管理模式。實驗組患者在住院治療期間，我院所實施的是PACD醫保管理模式，分為計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段，具體如下：1.計劃（Plan）。對醫院目前的醫保管理情況進行分析，主要是因醫保工作人員對相關制度、規定掌握不扎實，偶爾對患者所提出的問題不能予以詳細解答，而患者對醫保問題不夠了解，易對住院費用報銷產生不滿意情況；又因患者對住院費用控制不足，可能會導致住院花費過高或部分費用不能報銷。我院主要是針對以上問題，對醫保管理措施進行改善、計劃。2.執行（Do）。制定醫保管理計劃方案，制定嚴格的費用結算制度，對各種項目的收費標準要透明化，且嚴格按照收費標準執行。為工作人員定期組織培訓，學習醫保相關制度、規定，每周在醫院內為患者舉行一次健康講座，主要是針對醫保適用范圍、報銷原則、報銷執行程序等進行講解，讓患者及家屬對醫保報銷有個更加全面的了解。落實門診負責制度，完善診療項目管理制度；在使用醫保藥物時要讓患者及家屬知情，并通過其簽字確認，避免出現誤簽、漏簽情況。要告知患者，住院期間不應在院外采購藥物，如有特殊情況，要通過科室主任的批準，且要對抗生素類藥物的使用進行合理控制，以免用藥超額。還要增強工作人員的服務意識，嚴格掌握醫療保險患者的初入院情況，不可隨意為患者開處方。3.檢查（Check）。定期檢查醫保工作人員的專業知識與業務水平，并要進行考核，對依據考核過程及結果進行分析，隨機抽查患者對醫保報銷知識的掌握情況，找出醫保管理工作中仍存在的問題，并做好記錄。4.處理（Action）。依據醫保管理工作中仍存在的問題，由科內所有工作人員共同討論，找出處理措施，對管理計劃進行修正、完善，之后再進入到下一個循環過程中。

（三）評價指標。1.住院費用。統計并對比二組居民醫保、職工醫?；颊叩淖≡嘿M用。2.患者滿意度。在完成醫保報銷工作之后，為患者發放滿意度調查問卷，由其對醫保報銷情況的滿意度進行評價、打分，評分范圍為0—100分，60分以下者為不滿意，60—84分者為一般滿意，85分及以上者為非常滿意。以“（非常滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%”統計患者滿意度。

（四）數據分析。將此次研究所得數據全部錄入統計學軟件SPSS20.0進行分析檢驗，其中計量資料的表現形式為（±s），組間比較結果采用t值驗證，計數資料的表現形式為（n，%），組間比較結果采用2值驗證，當P＜0.05時說明比較差異存在統計學意義。

二、研究結果

（一）二組患者住院費用的差異性對比。實驗組中，居民醫保、職工醫?；颊叩淖≡嘿M用均少于參照組，組間比較P＜0.05；詳細數據見表1。

表1：二組患者住院費用的差異性對比（±s，元）

（二）二組患者滿意度的差異性對比。實驗組與參照組的患者滿意度分別為98.67%、91.33%，前者明顯高于后者，組間比較P＜0.05；詳細數據見表2。

表2：二組患者滿意度的差異性對比（n，%）

三、討論

醫保制度是一項能夠減輕居民就醫壓力的保障措施，對改善人們生活水平具有重要幫助。但在實施過程中，也有各種各樣的問題與不足之處，如醫療服務不夠規范、患者對醫保報銷知識認知不足、醫療擴張性消費等，會對醫保制度與患者造成惡性影響。我院一直在為完善醫保管理工作而努力，PDCA是一種新型的管理模式，最早是由美國質量管理專家所提出，也稱之為戴明環；是按照計劃、實施、檢查、處理四個步驟而進行質量管理；近年來在醫療管理方面也得到了廣泛性應用。在醫保管理工作中開展PDCA模式，先找出目前醫保管理工作中所出現的問題，再依此制定管理計劃，實施一段時間之后，對實施效果進行檢查，再分析仍存在的問題與不足，找出解決方案之后，進入到下一個循環階段，進而實現醫保管理質量持續改進的目的。此次研究結果顯示，實驗組患者的居民醫保、職工醫?；颊叩淖≡嘿M用均明顯少于參照組，實驗組患者滿意度與參照組比較也更高，組間對比P＜0.05，這一結果也充分凸顯出了PDCA模式在醫保管理工作中的實施效果與價值?？偨Y上述研究結果得出結論，在醫院醫保管理中開展PDCA管理模式，對節約患者住院費用、提升患者滿意度均有積極幫助，具有較高的推廣及實施價值。