輕度血管性認知障礙影響因素分析

陳紅霞，邱曉雪，李世文，宋彥麗，武一平，林杰

隨著我國人口老齡化社會的來臨，卒中已經上升為死亡的首位原因，而急性缺血性卒中占全部卒中的70%～80%[1]。國內的研究發現，卒中后非癡呆性認知障礙發生率高達48.91%，血管性癡呆發生率為32.05%[2]。卒中后認知障礙不僅影響患者的生存率，而且對患者的日常生活能力及社會功能造成嚴重影響。輕度血管性認知障礙（mild vascular cognitive impairment，mVCI）具有可干預性，本研究通過對mVCI患者的臨床資料進行調查，對mVCI的影響因素進行分析，以期能夠早期識別其發生發展的相關危險因素，為臨床防治提供指導意義。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 納入2015年8月-2018年10月收治于邯鄲市第一醫院神經內科病房的急性缺血性卒中患者。

納入標準：①符合2015年中華醫學會發布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》版中缺血性卒中的診斷標準，并經CT或MRI檢查確診的患者[3]；②發病14 d內；③無明顯智力障礙和語言理解障礙，能配合完成各種量表測評。

排除標準：①有失語，嚴重視力、聽力障礙，嚴重肢體功能障礙，昏睡、昏迷、譫妄等意識障礙，嚴重焦慮抑郁及精神分裂癥，癲癇等無法完成相關量表測試的患者；②本次發病前已有認知障礙主訴的患者；③患有嚴重系統性疾病，如充血性心力衰竭、呼吸衰竭、甲狀腺功能減低、胃大部切除術、維生素B12缺乏癥等；④拒絕進行相關量表測評者。

收集研究對象的臨床資料：①一般資料和臨床資料：性別、年齡、文化程度、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中史；②實驗室資料：患者于入院后第2天清晨空腹采集靜脈血，送醫院檢驗科進行空腹血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy等檢測。

1.2 量表測定 入選患者于發病后第12±2天，由統一經過量表培訓的神經內科醫師完成Hachinski缺血指數量表、簡易精神狀態檢查表（mini-mental state of examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）測評和匹茨堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）測評。

1.3 認知功能診斷及分組 依據2011年中華醫學會發布的《血管性認知障礙診治指南》中關于mVCI的診斷標準及MMSE、MOCA評分標準將入組患者分為認知正常組和mVCI組[4]。mVCI標準為：主訴或知情者報告患者有認知損害，客觀檢查也有認知損害的證據，MoCA評分＜27分，MMSE評分21～24分，且Hachinski缺血指數量表≥7分；日常能力基本正常；復雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標準。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件進行統計，對定量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的定量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布則用中位數和四分位數表示，兩組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數及構成比來表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，探討mVCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較結果 共有205例患者納入研究，其中mVCI組97例，男性69例，女性28例，平均年齡60.97±4.94歲；認知正常組患者108例，男性86例，女性22例，平均年齡59.96±4.89歲。兩組的年齡、性別構成、BMI差異無統計學意義；既往飲酒史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、卒中史及入院后生化指標LDL-C、HDL-C、空腹血糖水平等方面差異無統計學意義；mVCI組文化程度較認知正常組低，既往吸煙史、高血壓、糖尿病比例較高，Hcy、TG、TC水平較高，PSQI指數總分較高，兩組差異有統計學意義（表1）。

2.2 多因素分析結果 將單因素分析具有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，Hcy水平升高和主觀睡眠質量差（PSQI指數）是mVCI發生的獨立危險因素，而文化程度高是mVCI的保護性因素（表2）。

3 討論

卒中的影響不僅包括急性期的腦損傷，還包括卒中后焦慮抑郁、認知障礙、睡眠障礙等影響患者日常生活水平的共病。一項Meta分析指出，首次卒中后幸存的患者有10%會在一年內出現癡呆，1/3以上的復發型卒中患者會發生癡呆[5]。目前，血管性認知功能障礙已成為腦血管疾病研究的熱點問題。但是目前由于卒中后認知障礙的診斷標準尚不完全統一，不同研究的結果和結論并不統一。

本研究中，多因素分析顯示高Hcy是mVCI的獨立危險因素。既往較多的研究均顯示相似的結果[6-8]；在腦小血管疾病患者中，高Hcy血癥對輕度血管性認知功能障礙也具有預測價值[9]。目前關于Hcy導致認知障礙的病理機制尚不明確。有動物實驗研究發現，Hcy增加了基質金屬蛋白酶的活性，并且與腦微出血的發生顯著相關，同時行為測試顯示，存在腦微出血的小鼠有顯著的認知缺陷[10]。還有研究認為，Hcy可能通過損傷血管內皮、影響脂質代謝、氧化應激、激活血小板、促進血管平滑肌細胞增殖等多種途徑導致腦小動脈硬化，造成腦白質脫髓鞘、腔隙性腦梗死、小血管周圍間隙擴大或腦萎縮等腦損傷，從而引起認知功能下降[11]。Hcy還可能通過神經毒性作用損傷腦血管，引起神經元凋亡和神經功能損傷，從而影響患者認知功能[12]。

表1 單因素分析結果

表2 多因素Logistic回歸分析

即使在相同腦損傷情況下，卒中后認知障礙在不同患者之間也存在較大差異，文化程度是解釋這些差異的一個潛在因素。Sylvia Villeneuve等[13]研究發現，接受過高等教育的人群記憶力損傷較小。最近的一項研究報道，高教育水平是認知功能的保護因素[14]。本研究也顯示高教育水平是mVCI的保護性因素。但研究的結論并不完全一致，一項薈萃分析顯示，雖然既往研究發現教育水平與血管性認知障礙相關，但其影響很小[15]。

研究顯示，睡眠障礙相關癥狀在認知障礙患者中較常見，其中睡眠呼吸暫停及快速眼動期睡眠行為障礙在血管性認知障礙中更為常見[16-17]。最新報道指出，社區老年人睡眠質量差及活動量減少與其認知能力下降有關[18]。還有研究表明改善患者睡眠質量可能成為早期改善患者認知功能及預防癡呆的一項重要干預措施[19]。本研究結果顯示，mVCI組和認知正常組均有不同程度的睡眠質量問題，但mVCI組夜間睡眠質量更差，提示較差的睡眠質量可能加重患者認知損害。

本研究采用的是橫斷面調查方法，為單中心較小樣本量的研究，需進一步進行前瞻性研究、隨訪研究評估mVCI的危險因素及干預性治療措施。

【點睛】本文對mVCI相關影響因素進行單因素和多因素分析，結果顯示血漿Hcy水平、教育程度及睡眠質量與mVCI的發生有關。