缺血性腦血管病梗死模式的分類及病因、發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

王光耀，荊京，孟霞，劉麗萍，趙性泉，王擁軍，王伊龍

缺血性腦血管病的梗死模式具有多樣性，根據(jù)梗死數(shù)目可分為無梗死、單發(fā)梗死和多發(fā)梗死。單發(fā)梗死和多發(fā)梗死是否還可以再進(jìn)一步分類？如何進(jìn)行進(jìn)一步分類？不同類型的單發(fā)梗死和多發(fā)梗死的病因和發(fā)病機(jī)制是否相同？近年來很多相關(guān)研究不斷涌現(xiàn)，本文對目前的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步探討缺血性腦血管病的梗死模式與病因和發(fā)病機(jī)制關(guān)系。

1 缺血性腦血管病梗死模式分類

根據(jù)DWI上的梗死數(shù)目，可將缺血性腦血管病的梗死模式分為無梗死、單發(fā)梗死和多發(fā)梗死。無梗死是指TIA或臨床診斷為缺血性卒中，但DWI上無梗死灶[1]。單發(fā)梗死指在同一供血范圍內(nèi)的單個連續(xù)病灶[2]。多發(fā)梗死指在空間或掃描層面上分開的≥2個的病灶[2-3]。

單發(fā)梗死根據(jù)梗死病灶的位置可分為：皮層梗死、直徑＜15 mm的皮層下梗死、直徑≥15 mm的皮層下梗死及皮層-皮層下梗死（圖1）[4-5]。單發(fā)梗死還可分為單個皮層梗死和單個深部梗死或單個直徑≤15 mm的梗死和單個直徑＞15 mm的梗死[6-7]。

多發(fā)梗死一般根據(jù)腦血管的血液供應(yīng)范圍進(jìn)行分類[8]。多發(fā)梗死可分為：位于1個血管分布區(qū)域的散在多發(fā)梗死和位于多個血管分布區(qū)域的多發(fā)梗死。位于1個血管分布區(qū)域內(nèi)的散在多發(fā)梗死可進(jìn)一步分為：小的散在梗死（梗死直徑＜15 mm）和連續(xù)的病灶（梗死直徑≥15 mm）伴另外1個小的病灶。多個血管分布區(qū)域的多發(fā)梗死可進(jìn)一步分為位于單側(cè)前循環(huán)、后循環(huán)、前循環(huán)和后循環(huán)、雙側(cè)前循環(huán)的多發(fā)梗死（圖2）[5]。多發(fā)梗死也可分為位于不同的血管供血范圍內(nèi)和（或）不同的時期的多發(fā)梗死[6]。根據(jù)循環(huán)分布和是否累及分水嶺區(qū)域，可將多發(fā)梗死分為：①位于1個血管供血范圍內(nèi)的多發(fā)梗死，但不包括分水嶺區(qū)域；②位于多個血管供血范圍內(nèi)的多發(fā)梗死，在單側(cè)前循環(huán)或者后循環(huán)范圍內(nèi)的，除外分水嶺區(qū)域；③位于單側(cè)前循環(huán)或者后循環(huán)的多發(fā)梗死，且至少1個病灶位于分水嶺區(qū)域；④位于前循環(huán)和后循環(huán)或者雙側(cè)前循環(huán)的多發(fā)梗死[7]。

圖1 單發(fā)梗死的常見分類方式

圖2 多發(fā)梗死的常見分類方式

關(guān)于大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）供血范圍內(nèi)的梗死分類研究較多?？蓪⒐Ｋ滥Ｊ椒譃?類：①累及≥2個分支的流域性梗死；②其他的皮層梗死（累及單個分支的皮層梗死或者皮層分水嶺梗死）；③小的表淺皮層梗死（多發(fā)小的皮層梗死或者單個或多個位于半卵圓中心的表淺皮層梗死）；④內(nèi)側(cè)分水嶺梗死；⑤小的深部梗死；⑥其他深部梗死[大的紋狀體內(nèi)囊梗死（梗死直徑＞15 mm）或者伴有紋狀體內(nèi)囊以外區(qū)域的梗死]。其中多發(fā)小的表淺皮層梗死是指在DWI上位于皮層或半卵圓中心小的、多發(fā)的、直徑＜10 mm的缺血病灶。內(nèi)側(cè)分水嶺梗死是指位于腦室上部或腦室旁區(qū)域的多發(fā)鏈狀梗死、融合性條紋狀梗死或孤立病灶[9]。MCA供血范圍內(nèi)的梗死也可直接分為皮層梗死、皮層下梗死、流域性梗死和多發(fā)梗死[10]?；蛘呦雀鶕?jù)梗死數(shù)目分為單發(fā)梗死和多發(fā)梗死，再根據(jù)梗死位置分為皮層梗死、分水嶺梗死或穿支動脈區(qū)域梗死[11]。

對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者，根據(jù)病灶位置可將梗死分為皮層梗死、皮層下梗死和皮層-皮層下梗死，然后根據(jù)數(shù)目分為單發(fā)梗死和多發(fā)梗死[12]。有研究直接將梗死分為腔隙性梗死和非腔隙性梗死[13]。

2 缺血性腦血管病梗死模式與病因、發(fā)病機(jī)制

關(guān)于無梗死患者的發(fā)病機(jī)制研究較少。一項薈萃分析顯示DWI陰性的卒中患者中后循環(huán)缺血是前循環(huán)缺血的5倍，提示DWI陰性的卒中與后循環(huán)缺血密切相關(guān)[1]。

單發(fā)皮層梗死可能與隱源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中或心源性卒中相關(guān)（但研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異）[4]。單發(fā)皮層下直徑≤15 mm的梗死，即腔隙性腦梗死，主要與大動脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支口或者小血管疾病因相關(guān)（微小動脈粥樣硬化或者纖維素樣壞死）[14-17]。直徑＞15 mm的單發(fā)皮層下梗死可能與隱源性卒中相關(guān)，也有研究顯示可能與大動脈粥樣硬化斑塊阻塞載體動脈的穿支口或者與心源性栓塞和動脈到動脈栓塞相關(guān)[4-5，18-19]。單發(fā)皮層-皮層下梗死可能與大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、隱源性卒中等相關(guān)[11，20]。

多發(fā)梗死通常提示栓塞機(jī)制[21]。位于單循環(huán)的多發(fā)梗死具有較高風(fēng)險的心源性栓塞、大動脈粥樣硬化、椎動脈或者頸動脈夾層[22]。位于多循環(huán)的多發(fā)梗死提示心源性栓塞或者顱內(nèi)外大血管的動脈粥樣硬化所致栓塞[5，23-24]。位于多循環(huán)的多發(fā)梗死經(jīng)常逐步發(fā)生，存在多種病因，其中心源性栓塞性疾病占一半，也包括血液系統(tǒng)疾病和血管炎[25-26]。多發(fā)皮層下梗死可能代表多個分離的小血管同時缺血[27]。伴有移動的主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊的急性缺血性卒中患者并不常見。伴有移動的主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊的患者最易發(fā)生位于多個血管分布區(qū)域多發(fā)梗死[8]。位于多血管區(qū)域的多發(fā)小的梗死與主動脈弓易損斑塊獨立相關(guān)[28]。

多發(fā)梗死也可由反常栓塞引起。患者一般存在右向左分流的潛在通路。靜脈血栓的栓子來源主要有脂肪栓子、空氣、羊水、腫瘤等[29]。位于雙側(cè)分水嶺區(qū)、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)及丘腦的多發(fā)點狀梗死，表現(xiàn)為“滿天星”現(xiàn)象，病因可能為脂肪栓塞[30-31]。多發(fā)點狀梗死，且并不局限于單一血管分布區(qū)域，可能為癌癥相關(guān)的卒中[32]。皮層多發(fā)梗死灶或分水嶺梗死病因可能為空氣栓塞[33-35]。累及雙側(cè)前后循環(huán)及左右循環(huán)的散在皮層及皮層下的多發(fā)梗死可能為心房黏液瘤所致[36-37]。多發(fā)梗死也可見于膿毒性栓塞，病灶也符合其他栓塞性卒中的多發(fā)和分布特點[38]。

位于分水嶺區(qū)域的梗死一般與低灌注和栓塞相關(guān)[39]。一項關(guān)于顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病所致卒中的研究顯示，在亞急性期，顱內(nèi)低灌注與分水嶺梗死相關(guān)[40]。一項關(guān)于伴有癥狀性頸動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中或TIA患者的研究提示栓塞與分水嶺梗死相關(guān)[41]。

關(guān)于后循環(huán)梗死的發(fā)病機(jī)制研究相對較少，位于后循環(huán)的多發(fā)梗死提示栓塞機(jī)制，栓子主要來源于動脈源性和心源性栓塞[42-43]。卵圓孔未閉所致卒中通常為單個的皮層梗死或者多發(fā)小的散在的梗死，常見于基底動脈供血范圍內(nèi)[44]。在急性幕下梗死的患者中，DWI上多發(fā)梗死伴有前循環(huán)臨床靜息性梗死提示病因為心源性栓塞[45]。

綜上所述，根據(jù)DWI上梗死的數(shù)目可以將缺血性腦血管病分為無梗死、單發(fā)梗死和多發(fā)梗死。單發(fā)梗死主要根據(jù)病灶的位置和大小進(jìn)行分類，多發(fā)梗死主要根據(jù)血管的供血范圍進(jìn)行分類，不同梗死模式分別與不同的病因和發(fā)病機(jī)制相關(guān)。因此，在臨床工作過程中，通過缺血性腦血管病的梗死模式快速識別卒中的病因和發(fā)病機(jī)制是非常關(guān)鍵的。

【點睛】缺血性腦血管病的不同梗死模式分別與不同的病因和發(fā)病機(jī)制相關(guān)，梗死模式有助于快速判斷卒中的病因和發(fā)病機(jī)制。