醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求及滿意度研究*

張 虹，沈 軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 400046)

近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇，失能老年人日益增多，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)多樣化、個(gè)性化需求增長(zhǎng)[1]，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。有研究指出，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)星級(jí)評(píng)定不能充分反映老人及家屬意見(jiàn)，應(yīng)將服務(wù)滿意度納入評(píng)級(jí)考量維度[2]。北京市將服務(wù)對(duì)象滿意度作為衡量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人及家屬等滿意度進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)評(píng)，獲得政府補(bǔ)貼年度滿意率需達(dá)到85%以上[3]。本研究旨在調(diào)查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求及滿意度現(xiàn)狀，為不斷改進(jìn)失能老人服務(wù)質(zhì)量提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年5-7月采用隨機(jī)整群抽樣法在重慶市南北區(qū)域內(nèi)各選取1家國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位進(jìn)行實(shí)地走訪調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60歲以上；(2)入住時(shí)間大于或等于6個(gè)月；(3)生活不能完全自理，需要由他人提供部分或全部照護(hù)者；(4)同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、認(rèn)知功能障礙等無(wú)法進(jìn)行正常交流的老人。本研究共發(fā)放問(wèn)卷320份，回收有效問(wèn)卷293份，有效率為91.6%。

1.2方法

1.2.1研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料問(wèn)卷及曹培葉等[4]研制的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求量表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查項(xiàng)目包括：(1)一般資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、失能程度等；(2)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求及滿意度，包括日常生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、專科醫(yī)療護(hù)理、健康指導(dǎo)、精神慰藉、社會(huì)參與共6個(gè)維度、38個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行選擇，需求從“不需要”到“非常需要”賦值1～5分，滿意度從“很不滿意”到“很滿意”賦值1～5分，需求評(píng)分越高代表需求程度越高，滿意度評(píng)分越高代表滿意度越高。

1.2.2調(diào)查方法 對(duì)課題組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)失能老人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由失能老人自行填寫(xiě)，因體弱、視力下降、文化程度低等原因無(wú)法自行填寫(xiě)者由調(diào)查員代為填寫(xiě)，并于調(diào)查完成后進(jìn)行核對(duì)。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求及滿意度情況 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求前3的條目為提供行為安全指導(dǎo)(4.73±0.45)分、提供老年常見(jiàn)慢性病預(yù)防指導(dǎo)(4.01±0.36)分、提供運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)(3.99±0.75)分，滿意度前3位及后3位的條目為提供行為安全指導(dǎo)(4.48±0.50)分、提供老年常見(jiàn)慢性病預(yù)防指導(dǎo)(4.44±0.51)分、協(xié)助沐浴(4.15±0.44)分、提供睡眠及休息指導(dǎo)(2.52±0.50)分、提供營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)(2.27±0.45)分、提供運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)(2.19±0.39)分。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、健康指導(dǎo)需求較高，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、日常生活照料滿意度較高，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求及滿意度情況分)

2.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度分析 文化程度、婚姻狀況、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、失能程度、入住時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用支付方式、子女情況等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度總分為因變量，以因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，變量賦值見(jiàn)表3。費(fèi)用支付方式、失能程度、文化程度、子女情況是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度的主要影響因素，見(jiàn)表4。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度單因素分析

續(xù)表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度單因素分析

表3 變量賦值情況

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度影響因素的多元線性回歸分析

續(xù)表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求情況 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理及健康指導(dǎo)需求最高，而對(duì)日常生活照料需求低于其他研究[5-6]，可能與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有效整合養(yǎng)老資源，在人員配置上優(yōu)于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能有效滿足失能老人的日常生活照料需求。本研究中81.6%的失能老人患4種以上基礎(chǔ)疾病，由于基礎(chǔ)疾病因素失能老人相對(duì)自理老人對(duì)于自身健康更為關(guān)注，74.4%的老人失能程度為輕度，對(duì)專科醫(yī)療護(hù)理需求較低。失能老人由于體弱、視聽(tīng)力下降等原因[7]，機(jī)構(gòu)開(kāi)展的社會(huì)活動(dòng)無(wú)法參與或參與質(zhì)量不高導(dǎo)致社會(huì)參與積極性不高，因而對(duì)社會(huì)參與需求較低。失能老人需求前3位的條目為提供行為安全指導(dǎo)、提供老年常見(jiàn)慢性病預(yù)防指導(dǎo)、提供運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，可能與失能老人由于多種慢性疾病并存，如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等原因?qū)е虏綉B(tài)不穩(wěn)，易發(fā)生跌倒、墜床等不良事件，因而對(duì)其需求更強(qiáng)。因而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)失能老人基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理及健康指導(dǎo)，指導(dǎo)失能老人每周完成2～3次，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的力量和平衡練習(xí)[8]，在跌倒易發(fā)生的臥室和浴室注意行為安全[9]。機(jī)構(gòu)中存在因擔(dān)心失能老人運(yùn)動(dòng)鍛煉和行為安全而限制其活動(dòng)，反而導(dǎo)致功能下降和失能程度加重的現(xiàn)象[10]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中由于開(kāi)設(shè)的社會(huì)活動(dòng)多針對(duì)自理老人，失能老人由于體弱、視聽(tīng)力下降、行動(dòng)不便等原因無(wú)法參加或參加積極性不高，可開(kāi)設(shè)針對(duì)失能老人特點(diǎn)的活動(dòng)，在活動(dòng)中提供支持和指導(dǎo)[11]。

3.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度情況 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人在基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理與日常生活照料滿意度最高，與其他報(bào)道滿意度最高項(xiàng)目為日常護(hù)理基本一致，可能與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將“醫(yī)”與“養(yǎng)”有效結(jié)合，更能滿足失能老人對(duì)于醫(yī)療護(hù)理的需求，其中對(duì)于行為安全、慢性病指導(dǎo)、協(xié)助沐浴滿意度最高，可能與失能老人由于基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生行為安全事件，機(jī)構(gòu)宣教指導(dǎo)多有關(guān)。對(duì)睡眠休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)滿意度最低，與相關(guān)研究[12-13]結(jié)果一致。調(diào)查中，失能老人多由于自身疾病因素如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等引發(fā)疼痛導(dǎo)致夜晚入睡難，以及室友打鼾、起夜頻繁等導(dǎo)致睡眠休息質(zhì)量差，失能老人飲食多由食堂統(tǒng)一提供，但未考慮到失能老人疾病特點(diǎn)等，如糖尿病飲食，導(dǎo)致血糖控制不佳，失能老人由于身體原因常留于房?jī)?nèi)或進(jìn)行簡(jiǎn)單的手指操鍛煉，但失能老人普遍希望通過(guò)日常鍛煉延緩身體機(jī)能下降，因此對(duì)其需求較高。由于養(yǎng)老護(hù)理人才短缺、流動(dòng)性大、工作滿意度低等因素[14]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中護(hù)士配比少且非護(hù)理性工作多，對(duì)失能老人進(jìn)行健康指導(dǎo)不足，而護(hù)理員由于缺乏醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，對(duì)失能老人健康指導(dǎo)需求不能有效評(píng)估及正確指導(dǎo)。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中應(yīng)定期對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)及考核，整合護(hù)士非護(hù)理性工作，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員能對(duì)失能老人的照護(hù)需求進(jìn)行及時(shí)有效評(píng)估及指導(dǎo)。與高校建立合作關(guān)系，以學(xué)生主導(dǎo)的跨專業(yè)咨詢?cè)鰪?qiáng)失能老人護(hù)理和加強(qiáng)學(xué)生教育，以緩解養(yǎng)老人力資源緊張及健康指導(dǎo)不足的情況[15-16]。

3.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度影響因素 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付由醫(yī)保報(bào)銷、公費(fèi)的失能老人滿意度高于自費(fèi)失能老人，可能與通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷及公費(fèi)支付費(fèi)用的失能老人經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)自費(fèi)失能老人較輕，對(duì)于入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)心理負(fù)擔(dān)較小，能積極參與護(hù)理、社會(huì)活動(dòng)中有關(guān)。經(jīng)濟(jì)資源占有少、壓力大的老年人，長(zhǎng)期照護(hù)需求及未滿足需求多[17]，但現(xiàn)存體制下各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老費(fèi)用政策差異大，在未納入醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，由于護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)等加重失能老人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入社保和商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保報(bào)銷，整合支付和醫(yī)療服務(wù)[18]，可有效提升長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量及滿意度。本研究顯示有子女的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度高于無(wú)子女的失能老人，可能與有家庭網(wǎng)絡(luò)支持的失能老人精神有依托、無(wú)被拋棄感，能主動(dòng)積極適應(yīng)機(jī)構(gòu)生活有關(guān)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)居住的失能老人包括未婚及“三無(wú)老人”，家庭支持系統(tǒng)較弱，失能老人孤獨(dú)感增強(qiáng)，有研究顯示[19]，在與人有關(guān)的因素中，孤獨(dú)感是養(yǎng)老院老年人滿意度的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。當(dāng)老年人居住地點(diǎn)由家庭轉(zhuǎn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)時(shí)，與家庭親人間關(guān)系發(fā)生顯著變化，且這些變化影響老人角色滿意度等[20]。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)注意失能老人家庭網(wǎng)絡(luò)支持，多元化家庭支持方式對(duì)失能老人中無(wú)子女的特殊群體，通過(guò)增加機(jī)構(gòu)社交機(jī)會(huì)，增強(qiáng)失能老人與他人建立友誼以彌補(bǔ)家庭支持系統(tǒng)弱化，提升失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)滿意度。

本研究顯示，失能程度越重，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)滿意度越高，與王曉慶[21]的研究結(jié)果一致，可能與失能程度加重，對(duì)于日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、健康指導(dǎo)等需求增加有關(guān)。輕度失能老人自理能力高于中度、重度失能老人，且失能老人雖生活需部分或全部協(xié)助，但多數(shù)失能老人仍希望自理，但在機(jī)構(gòu)中存在因擔(dān)心失能老人發(fā)生跌倒等不良事件，減少或限制失能老人活動(dòng)的現(xiàn)象，導(dǎo)致功能下降甚至致殘。因而，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)在滿足失能老人對(duì)日常生活、醫(yī)療護(hù)理、健康指導(dǎo)等需求的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)失能老人自理，尊重不同程度失能老人的個(gè)性化需求。本研究顯示，文化程度在專科以上的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)滿意度高于小學(xué)文化的失能老人，可能與文化程度較高的失能老人能合理安排生活、理解自身疾病變化、有效配合醫(yī)務(wù)人員有關(guān)。王曉慶[21]研究顯示，高中及以上文化程度老年人滿意度低于初中及以下，本研究中所調(diào)查醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，機(jī)構(gòu)環(huán)境、設(shè)施及護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度方面都優(yōu)于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，且大專及以上文化程度的失能老人多為職工醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小，有穩(wěn)定的愛(ài)好，如每日讀報(bào)、晨練、寫(xiě)字、參加歌唱隊(duì)等，對(duì)生活能合理安排，較能理解醫(yī)護(hù)人員工作，配合度好，而小學(xué)文化的失能老人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)相對(duì)較大，愛(ài)好多為棋牌、看電視等活動(dòng)，安排個(gè)人生活能力低于大專以上失能老人，學(xué)文化程度失能老人滿意度低于大專以上失能老人。 因而，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中對(duì)于文化程度較低的失能老人，應(yīng)鼓勵(lì)失能老人保持、發(fā)展愛(ài)好，指導(dǎo)失能老人安排個(gè)性化生活。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是滿足失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求的較好模式，失能老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)滿意度較高，但對(duì)睡眠及休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉滿意度低，且受費(fèi)用支付方式、失能程度、文化程度、是否有子女影響。應(yīng)在現(xiàn)有醫(yī)保政策下，整合支付方式，減輕失能老人長(zhǎng)期照護(hù)負(fù)擔(dān)，及時(shí)評(píng)估并滿足失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求，并對(duì)失能老人個(gè)性化生活進(jìn)行指導(dǎo)。