四川省三級綜合醫院中心ICU醫護人員對患者早期活動的知信行現狀及影響因素研究*

劉桃梅，周會蘭，文紅英，張紅英

(川北醫學院附屬醫院，四川南充 637000)

ICU早期活動(early mobilization,EM)指采用物理或新技術方法，為入住ICU 72 h內的患者開展循序漸進的身體功能鍛煉和物理治療的方法[1]。為ICU患者開展早期活動，可增加血流灌注，促進肌肉新陳代謝，恢復意識[1-2]，從而預防和減輕ICU獲得性衰弱[3]，縮短機械通氣時間[4]，降低ICU譫妄發生和持續時間[5]，縮短ICU住院時間與總住院時間[4]，改善出院后身體功能水平[5]。ICU醫護人員對患者早期活動的正確認知和實施可促進早期活動在ICU的順利開展與推廣。然而，早期活動為重癥醫學學科新進展，近幾年才引起我國重癥醫療領域關注。國內關于ICU醫護人員對患者早期活動知信行水平影響的相關報道還較為少見，由此，本研究分析其影響因素，為相關教育培訓與管理提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取20所四川省三級綜合醫院中心ICU醫護人員為研究對象。納入標準：(1)ICU注冊醫師與護士；(2)在ICU工作時間大于或等于1年。排除標準：(1)拒絕參加研究；(2)調查期間休假在外及外出進修學習；(3)規培學員。

1.2方法

1.2.1一般資料調查表 包括性別、年齡、工作年限、ICU工作年限、學歷、職稱、崗位、醫院等級、是否參加過相關培訓等。

1.2.2知識-態度-行為問卷 由研究者自行設計，經查閱大量相關文獻與資料、小組討論、實地調研、函詢5名相關研究領域專家(重癥醫學專家1名、重癥護理專家2名、護理教育/管理專家1名、康復專家1名)、對65名某三級甲等醫院中心ICU醫護人員進行預調查等逐步修改完善形成。知識部分為判斷題形式，設“是”“否”“不清楚”3個選項，正確計1分，錯誤或選擇不清楚計0分，共21個條目，合計21分，分數越高，說明知識水平越高。態度部分為Likert 5級評分法(1代表非常不同意，2代表不同意，3代表一般，4代表同意，5代表非常同意)，共11個條目，合計55分，分數越高，說明態度越積極。行為部分亦采用Likert 5級評分法(1代表從不，2代表偶爾，3代表有時，4代表經常，5代表總是)，共12個條目，合計60分，分數越高，說明實施活動的行為水平越高。最后計算得出本問卷內容效度指數(CVI)為0.90，Cronbach′α系數知識部分為0.731、態度部分為0.867、行為部分為0.822。

1.2.3資料收集 采用目的抽樣，2017年11月至2018年1月對四川省東、南、北、中4個區域8個地區20所三級綜合醫院符合要求的中心ICU醫生與護士進行調查。采取匿名形式，由調查對象現場獨立填寫，并由研究者當場收回。發放問卷共708份，收回690份，回收率97.46%。所收回問卷中有效問卷601份，有效率87.10%。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。統計描述采用均數、標準差、百分比，差異比較采用t檢驗、方差分析、Kruskal-wallisH，兩兩比較采用LSD、Bonferroni，用多元線性回歸分析行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 見表1。

表1 調查對象一般資料

表2 早期活動知識、態度、行為水平及分級情況(n=601)

表3 早期活動知識、態度、行為得分最高與最低的3個條目情況(n=601)

2.2調查對象早期活動知識、態度、行為水平 調查對象早期活動知識、態度、行為平均得分分別為(12.23±3.35)分、(35.66±4.48)分、(26.29±3.68)分，見表2。知識、態度、行為得分最高、最低條目情況見表3。

2.3調查對象早期活動知識、態度、行為水平單因素分析 知識、態度、行為水平在不同年齡、工作年限、ICU工作年限、學歷、職稱、崗位等差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4調查對象早期活動知識、態度、行為水平多因素分析 以單因素分析中有差異的因素為自變量，以知識、態度、行為總分為因變量進行多元線性回歸分析。是否接受過培訓、崗位、職稱、醫院等級是早期活動知識得分的主要影響因素，是否接受過培訓、醫院等級和崗位是態度得分的主要影響因素，而行為得分的主要影響因素為是否接受過培訓與醫院等級，見表5～7。

表4 早期活動知識、態度、行為水平單因素分析分)

續表4 早期活動知識、態度、行為水平單因素分析分)

表5 ICU醫護人員早期活動知識的多元線性回歸分析

表6 ICU醫護人員早期活動態度的多元線性回歸分析

表7 ICU醫護人員早期活動行為的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究早期活動知識條目滿分21分，調查群體得分(12.23±3.35)分，其中7.80%的人員得分處于低水平，66.70%處于中水平，25.50%在高水平，說明ICU醫護人員相關知識掌握尚不足。從得分最低的3個條目來看，調查對象主要缺乏活動干預時機、新技術方法使用、ICU獲得性衰弱診斷等方面的知識。

ICU患者病情較為危重，傳統的觀念認為其不能承受身體功能鍛煉，特別是下床活動等[6]。但已有研究顯示，制動導致的肌肉丟失可在48 h內發生[7]，且大約以每天2%的速度引起肌力下降[8-9]，特別在同時行機械通氣時，18 h就可致肌肉廢用性萎縮，因此，進行功能鍛煉對患者來說，不僅必要而且時間緊迫[10]。在德國2015年發布的《體位治療和肺部功能紊亂建議》中提倡，物理治療和功能鍛煉應當在患者入住ICU后72 h內開始實施[1]，因為延遲至患者病情好轉后再開始不會有明顯康復效果[7]。

床旁循環測力計是行早期活動的一種新技術設備，可以固定在患者病床上，它帶有自動裝置，可以根據患者身體功能狀態調節運動強度，用于患者下肢鍛煉，提高患者下肢肌力。可在被動活動時使用，也能用于主動活動[11]。而本次調查結果顯示ICU醫護人員對這種新技術、新方法認知還不足。

臥床是引起ICU獲得性衰弱的獨立因素，ICU獲得性衰弱的準確識別能力可間接反映醫護人員早期活動知識水平。MRC評分是目前臨床評估和診斷ICU獲得性衰弱最常用的方法，本研究調查對象此項得分低，說明其在臨床工作中對ICU獲得性衰弱知識掌握不足，對ICU獲得性衰弱的早期識別和診斷不重視，該結果與加拿大及國內另一項研究的結果相似[12-13]。

本研究態度條目滿分55分，調查群體得分(35.66±4.48)分，且56.10%人員得分處于中水平，42.90%在高水平，由此可見，醫護人員對開展早期活動還是比較認同。但從得分最低的3個條目來看，醫護人員的某些觀點還需轉變。因為擔心安全風險，部分醫護人員對早期活動相關知識不感興趣，且為患者開展早期活動的意愿較低。在多學科專業人員共同協作下對ICU患者行早期活動，是安全可行的[2,14-15]。有研究顯示，早期活動的不良事件發生率小于3%，不會造成明顯疼痛、增加患者病死率、導致額外的治療與花費、延長住院時間[7]和引起組織缺氧[2]。對患者行被動活動、蹬床旁循環測力計、行走等康復訓練活動15 min后，測量其呼吸、血壓及心率，并與其訓練前基線相比，結果無明顯差異；使用機械通氣者與未使用者相比，血流動力學參數無明顯差異；患者普遍能接受功能鍛煉，且滿意度較高[2]。一篇系統評價文獻顯示，行機械通氣的患者5 d內開始早期活動，可以縮短呼吸機使用時間、ICU住院時間及總住院時間，且不增加病死率，建議臨床推廣使用[16]。

本研究行為條目滿分60分，調查群體得分(26.18±3.89)分，4.66%的人員得分處于低水平，94.51%在中水平，僅0.83%處于高水平，說明相關行為落實還不夠。從得分最高與最低的3個條目來看，目前臨床上開展的早期活動主要以被動活動為主，而主動活動開展還不足，此結果與國外的一些研究結果較為相似[17-19]。被動活動雖可提高股四頭肌肌肉力量，減少疼痛評分，提高身體機能狀態[11,20]。但僅對患者進行單純的床上被動活動，是不能有效解決肌肉蛋白消耗問題的[21]。國外有研究發現，護士因缺乏單獨開展主動活動的技能和信心，因而對患者提供的活動主要為限于床上的被動活動。康復治療師因對神經與肌肉方面的情況更加了解，如果讓其加入ICU患者的早期活動，可為其提供更加專業的康復治療，也可促進早期主動活動的開展[19,22]。國內因康復治療師數量較少，主動活動開展風險高，所需設備多，加上更多的時間和精力花費及需多學科合作，因而主動活動開展普遍較低。

本研究結果發現，中高級職稱醫護人員早期活動知識得分高于初級職稱者。這可能是因為，更高職稱者工作年限、ICU工作年限更長，知識與經驗積累更豐富，危重癥治療與護理知識也更廣泛。另外，更高職稱者更容易選派外出學習甚至出國交流，由此獲取相關知識的機會也更多。較高職稱者大多擔任科室主任、護士長、醫療/護理組長、教學組長等職務，更注重自身綜合能力的提升，也更善于探索與尋求解答新知識和疑難問題。

本研究顯示，護士的知識與態度得分低于醫師，這可能與二者總體上受教育程度及學習機會不同有關。但同時也發現，雖然醫師的早期活動知識與態度水平高于護士，但行為水平卻無差異。這可能與目前國內ICU普遍缺乏早期活動方面的多學科合作、早期活動相關設備，ICU早期活動普遍開展不足等因素有關。

多因素分析顯示，三級甲等醫院ICU醫護人員早期活動知識、態度及行為三者水平均高于三級乙等醫護人員。這可能與三級甲等醫院在ICU規模、人力資源、設備等方面均較三級乙等醫院占優勢有關。另外，三級甲等醫院往往提供有更多機會讓醫務人員外出學習。

總體來說，因患者疾病原因，ICU對醫護人員要求更高，需要醫護人員不斷學習提升。早期活動近年才在重癥醫學領域引起關注，目前國內學校教育還未將其納入課程與教材內容，醫護人員獲取相關知識的途徑主要為工作后繼續教育。本研究接受過培訓的人員知識、態度與行為水平均高于未接受過培訓者，說明教育培訓是提高知識水平及推廣開展活動的一個有效途徑和方法。對于知識水平較低的人員，可考慮通過培訓來提升其水平。有研究還顯示，培訓教育可提高醫護人員對早期活動的接受度[23]，因而可能促進其推廣運用。支持和鼓勵開展早期活動實踐，通過專題講座、視頻演示、床旁現場示范、發放相關培訓資料等形式，使ICU醫護人員掌握早期活動的適應證、禁忌證、活動準備與具體步驟等，可提高其開展能力。

本次研究發現，ICU醫護人員對早期活動的知識掌握還不足，雖然較為認同對患者進行早期活動，但部分觀點仍需轉變。早期活動相關行為落實還不夠，初級職稱人員知識水平較中高級職稱人員低，護士的知識和態度水平低于醫師，三級乙等醫院醫護人員知識、態度、行為水平均低于三級甲等醫院醫護人員。培訓可提高知識、態度和行為水平，提示管理者應開展多種形式的培訓，以提高相關知識水平。合理配備設備設施及人力資源，支持和鼓勵開展活動實踐，其中低職稱、護士、三級乙等醫院ICU醫護人員應為其重點關注對象。