新生兒無乳鏈球菌腦膜炎臨床特征分析

許小慧,黃碧茵,譚寶瑩,劉郴州

(廣東省江門市中心醫院/中山大學附屬江門醫院兒科重癥監護室 529030)

無乳鏈球菌(GBS)又稱B組鏈球菌，是一種常存在于女性生殖器官及胃腸道的革蘭陽性球菌。GBS在圍產期感染中占據重要地位，是歐美國家新生兒感染的首位病原菌。全球范圍內有10%～30%的孕婦受到GBS的感染。新生兒由于受到感染母親在分娩前或分娩期間垂直傳播的影響，可導致嚴重感染，如敗血癥、肺炎、腦膜炎等[1]，病死率及致殘率較高。我國對新生兒GBS感染的報道較少，但近年來我國GBS感染引起的新生兒敗血癥及化膿性腦膜炎發病率呈上升趨勢[2]。本研究回顧性分析本院兒科重癥監護室2015年1月至2018年9月GBS和非GBS化膿性腦膜炎新生兒的臨床特征，以提高對新生兒GBS腦膜炎的認識，為臨床診斷及治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2018年9月在本院住院患兒33例，符合第4版《實用新生兒學》[3]化膿性腦膜炎診斷標準的新生兒，所有患兒均排除先天性腦發育畸形、缺氧缺血性腦疾病及顱內出血等疾患。根據血培養和(或)腦脊液培養為GBS者診斷為GBS腦膜炎作為GBS組(試驗組)，共8例，其中男3例，女5例；順產5 例，剖宮產3例；培養結果非GBS者為非GBS組，共25例，其中男16例，女9例；順產 17例，剖宮產8例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會批準[審批編號2018(50)號]，研究對象監護人知情同意。

1.2方法 所有病例均完善血培養(雙份)及腦脊液檢查，GBS組血培養陽性6例，腦脊液培養陽性6例，血培養及腦脊液均陽性3例；非GBS組血培養和(或)腦脊液培養陽性6例，其中3例大腸埃希菌，1例屎腸球菌，1例表面葡萄球菌，1例中間型葡萄球菌，余19例無明確病原體。分析兩組的臨床癥狀、實驗室檢查、住院時間、費用、治療及預后情況。

表1 兩組一般資料的比較

2 結 果

2.1兩組臨床表現比較 兩組患兒均有發熱癥狀，其次為呼吸異常(如呻吟、氣促)、喂養困難等，少數伴神經系統表現如肢體抖動、抽搐。GBS組患兒發熱熱峰明顯高于非GBS組，差異有統計學意義(t=2.53,P=0.016)，兩組患兒肢體抖動、抽搐比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臨床表現

表3 兩組外周血WBC、CRP、PCT水平比較

表4 兩組腦脊液結果比較[M(P25,P75)]

2.2兩組實驗室檢查比較 GBS組患兒外周血白細胞(WBC)異常改變與C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)升高均較非GBS組明顯，差異有統計學意義(P=0.003；Z=-2.64，P=0.008；Z=-3.34，P=0.001)，見表3。與非GBS組比較，GBS組患兒腦脊液有核細胞數、蛋白明顯升高，差異有統計學意義(Z=-1.99,P=0.045，Z=-2.87,P=0.004)，葡萄糖明顯降低，差異有統計學意義(Z=-2.206,P=0.027)，見表4。

2.3兩組住院時間、住院費用比較 GBS組患兒住院時間、住院費用均明顯高于非GBS組，差異有統計學意義(Z=-3.238,P=0.001；Z=-2.605,P=0.009)，見表5。

表5 兩組住院時間和住院費用的比較[M(P25,P75)]

2.4GBS藥敏分析、治療及轉歸 GBS藥敏試驗顯示抗菌藥物耐藥率從高到低分別為克林霉素80%(8/10)、紅霉素80%(8/10)、氧氟沙星10%(1/10)，對利奈唑胺、萬古霉素、美羅培南、青霉素的敏感性均為100%。根據臨床經驗與藥敏結果調整抗菌藥物，3例患兒感染嚴重且高度懷疑腦膜炎，入院即予美羅培南聯合利奈唑胺；4例根據臨床經驗先予三代頭孢，1例因反復高熱升級為頭孢曲松聯合利奈唑胺，1例發熱、抽搐，改為萬古霉素聯合美羅培南，1例根據藥敏直接改為美羅培南，1例不更改抗生素；最后1例先予美羅培南，仍發熱，加用利奈唑胺聯合抗菌治療?？咕煶?1～96 d，住院期間及時根據患兒體質量增長調整用藥劑量，保證有效藥物濃度。7例復查腰穿正常，好轉出院，1例抗菌治療28 d，臨床癥狀完全緩解拒絕復查腰穿簽字出院。8例患兒均完善MR增強檢查，僅2例有輕度腦積水。出院3個月后隨訪精神運動發育均與同齡嬰兒相仿。

3 討 論

新生兒免疫功能低下、皮膚黏膜屏障功能較差、血腦屏障發育未成熟是發生敗血癥、化膿性腦膜炎等重癥感染的易感因素。迄今為止，嚴重感染性疾病仍是我國和其他國家新生兒最常見的死亡原因[4]。GBS是導致新生兒及小嬰兒嚴重感染的常見致病菌，尤其是歐美等發達國家。

新生兒GBS感染分為早發型感染(出生0～6 d)和晚發型感染(7～89 d)[5]，本研究中GBS組有3例早發型，5例晚發型。在西方國家研究中，早發型感染的患病率和病死率明顯高于晚發型，早發型感染與垂直傳播明顯相關，隨著預防GBS感染指南的不斷修訂，成功地減少了早期發病率，但并沒有影響晚期疾病的發生率[6]。我國對GBS的研究起步晚，尚未開展產前篩查及使用分娩前抗生素預防。所以，我國開展妊娠婦女GBS篩查和進行新生兒GBS預防，減少垂直傳播引起的早發型GBS感染尤其重要。

新生兒化膿性腦膜炎缺乏特異性的臨床表現，本研究中多數以發熱為主要癥狀，少數有神經系統表現如肢體抖動、抽搐，均無腦膜刺激征及意識障礙，可能與新生兒前囟和顱縫的緩沖作用有關。GBS腦膜炎高熱比非GBS腦膜炎更明顯，與耿海峰等[7]報道一致。GBS組感染指標包括外周血WBC異常改變及CRP、PCT升高均較非GBS組明顯，這與報道類似[8]。HEMMATI等[9]認為CRP對GBS感染早期診斷有較高的價值，對CRP明顯升高的新生兒腦膜炎，應警惕GBS感染。GBS腦膜炎腦脊液有核細胞數、蛋白升高，葡萄糖下降，與國內研究結果相似[10]。國內外研究表明，腦脊液葡萄糖水平低下是腦膜炎患兒不良結局的獨立危險因素[11-12]。GBS組有5例腦脊液葡萄糖小于1.5 mmol/L，且其中有3例住院時間長達86～95 d，而非GBS組25例中僅4例腦脊液葡萄糖小于1.5 mmol/L。

近年來有研究發現，GBS耐克林霉素和紅霉素菌株的檢出率逐步上升，相比美國等國家，我國情況更嚴峻，近期研究表明我國耐克林霉素和紅霉素的水平可高達87.5%和92.5%[13]。本研究GBS藥敏分析中顯示，克林霉素和紅霉素的耐藥性均為80%。國內有學者認為對確診GBS腦膜炎的患兒應及早使用對陽性球菌效力強，易通過血腦屏障的抗生素，如萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類等，持續用藥4～6周或以上[14]。由于GBS致顱內感染控制困難等原因，GBS腦膜炎住院時間、住院費用均明顯大于其他腦炎[15]。國內有報道在對新生兒GBS敗血癥合并腦膜炎的臨床研究中發現大部分新生兒復查腦脊液提示原治療效果不佳，建議必要時聯合用藥，可聯合使用頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺等[16]。本研究中最終結局良好，并發癥少，可能與早期使用高級抗生素(如萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類)，聯合用藥，及時根據患兒體質量增長調整用藥劑量等因素有關。

綜上所述，新生兒GBS腦膜炎臨床癥狀不典型，炎癥指標及腦脊液改變明顯，住院時間長、費用大，并發癥發生率高。應逐步開展妊娠婦女GBS篩查和進行新生兒GBS預防。臨床上對于新生兒出現高熱、炎癥指標明顯升高時，應警惕GBS腦膜炎可能，需及早完善腰穿檢查。一旦檢測證實，應盡早給予強有效、足量、足療程的抗菌治療，必要時聯合用藥，并對并發癥進行嚴密監測，改善預后。