1例膀胱癌根治術后新膀胱直腸瘺的病例報道并文獻復習

李 涵,胡興平,張 力,胡渫楓,朱池海,左 川,劉 浩,胡富貴

(四川省成都市第五人民醫院泌尿外科 611130)

腹腔鏡下膀胱根治性切除術加原位回腸代膀胱術后出現尿瘺，特別是新膀胱直腸瘺，臨床上較為罕見，現將本院診治的1例膀胱癌根治術后新膀胱直腸瘺報道如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，因“血尿3 d”于2016年8月12日入院，主要表現為全程無痛性鮮紅色肉眼血尿，腹部平掃及增強CT：膀胱左側壁占位性病變(圖1)；膀胱鏡：膀胱左側壁多發水草樣(數十枚)廣基新生物，最大者約2 cm×2 cm×3 cm；病檢：膀胱尿路上皮癌Ⅱ級，浸及淺肌層。

圖1 腹部增強CT

入院后10 d行“腹腔鏡下膀胱根治性切除術加原位回腸代膀胱術”，術中距回盲瓣15 cm截取45 cm回腸做新膀胱，術后病檢：膀胱尿路上皮癌Ⅱ級，浸及淺肌層，盆腔淋巴結未見轉移，符合臨床。

術后第5天拔除血漿管，第9天尿管中出現糞渣，大便中出現腸道黏液，直腸指檢：距肛緣1.5 cm靠右側有食指尖大小凹陷，膀胱鏡檢查：回腸膀胱距膀胱頸1.5 cm處見1個大小約1.0 cm×1.5 cm×1.0 cm瘺口形成，于術后17 d在全身麻醉下行“經直腸瘺修補術、開放性回腸皮膚造瘺術”，術中因結腸粘連較嚴重，選擇回腸造瘺，自回盲瓣15 cm截取回腸行皮膚雙腔造瘺術，術后恢復尚可，生化指標正常，于二次手術后46 d帶尿管出院。出院后63 d于門診復查，以“重度營養不良”收入院，白細胞14.37×109/L，降鈣素原0.247 ng/mL；動脈血氣分析：pH=7.04，實際碳酸氫根5.9 mol/L；血生化：肌酐380 mmol/L，鉀3.02 mmol/L，鈉117.8 mmol/L；診斷為“尿路感染、代謝性酸中毒、腎功能不全、電解質紊亂”。入監護室透析治療，入院后9 d轉回本科室，患者造瘺處大便一直呈黑色水樣便，反復出現電解質紊亂(低鉀、低鈉為主)及代謝性酸中毒，持續靜脈高營養、糾正電解質、靜脈補堿等治療后，患者內環境趨于穩定，膀胱鏡檢查：瘺口大小約1 cm×0.5 cm×0.8 cm(圖2)，證實一期瘺修補手術失敗，于入院后53 d(回腸造瘺術后162 d)行“經直腸瘺修補術”；術后繼續靜脈營養支持，術后2周拔除尿管，術后6周嘗試間斷封閉回腸造瘺口，觀察肛門排出大便情況，大便逐漸成形，色黃，腸道造影提示腸道通暢，于術后48 d行回腸造瘺回納術，術后患者大小便正常，內環境穩定，各項指標正常，于腸回納術后18 d出院，出院后前半年每月來院復查，目前每3個月來院復查，血常規及生化檢查未見明顯異常。

圖2 膀胱鏡檢查

2 討 論

腹腔鏡下膀胱根治性切除術加原位回腸代膀胱術是治療肌層浸潤性膀胱癌最有效的手術方式之一[1]。但術后尿瘺發生率較高(4%～10%)[2]，多見于輸尿管新膀胱吻合口瘺、新膀胱自身瘺等[3]，新膀胱直腸瘺較為少見。膀胱直腸瘺多見于前列腺癌根治性切除手術及直腸癌手術。研究報道，腹腔鏡下前列腺根治性切除術直腸損傷的發生率為0～2.8%[4-5]，THOMAS等[6]報道恥骨后前列腺根治性切除術出現直腸損傷立即行修補的患者中仍有1/3出現膀胱直腸瘺。一般認為，尿瘺的發生與吻合技術、患者一般情況、感染等有關[7]。

患者術后出現糞尿、氣尿等基本可確定膀胱直腸瘺，結合膀胱鏡等檢查可進一步明確瘺口部位、大小等[8]。該例患者為回腸新膀胱直腸瘺，要借鑒腸瘺和尿瘺的診治原則。雖然任建安等[9]在2006年就提出有些患者致瘺的手術范圍小，粘連輕，可提前行確定性手術。但絕大多數學者仍支持腸瘺發生先行一期腸造瘺，3個月后再行瘺修補術[10]，而尿瘺的治療也需經過3個月以后才能修補[11]。也有報道提出，3個月后腹腔粘連和炎性水腫狀態仍然嚴重，建議盡早進行手術修復[12]。RAHBARI等[13]報道經腸造瘺治療3個月后瘺仍未愈合者，應考慮手術修補。該例患者做了一期回腸造瘺，同時經直腸瘺修補術。術后4個月膀胱鏡檢查證實瘺口仍存在，補瘺失敗，再次行瘺修補術。以本病例為例，筆者總結出以下臨床經驗。(1)新膀胱直腸瘺形成的原因：①直腸前壁缺血壞死，要認準層面游離，避免誤傷直腸；盡量避免使用超聲刀等能量器械，防止直腸前壁熱缺血；②吻合不嚴密，吻合5～6針為宜，6點鐘方向應為縫合的第1針；③新膀胱與尿道吻合張力過大，截取腸道長度過短、腸系膜未解剖到根部；④術后藥物治療不充分，術后感染、低蛋白血癥等可導致吻合口瘺，需積極糾正；⑤血漿管引流不暢，可能為管腔被壓閉或位置不當，應使用質地更硬的血漿管或持續負壓吸引，拔除血漿管之前需行腹部CT或彩超未提示有積液后再拔除；⑥術后尿液引流不暢：一般在術后3 d開始沖洗新膀胱，保證尿管和膀胱造瘺管通暢[14]。(2)瘺的處理：①據研究報道出現膀胱直腸瘺后選擇回腸及結腸造瘺均可[15-17]，該病例因術中結腸粘連，故采用了末段回腸造瘺，術后出現了嚴重的水電解質吸收問題；②REN等[18]報道結腸造瘺2～3個月后大部分需再次手術修補，本例患者在第1次手術后17 d行回腸造瘺及經直腸瘺修補術未成功，可能為等待時間不充分；③手術修補方式有經會陰、經肛門、經腹等多種途徑，應根據患者的一般情況、瘺口位置等綜合情況決定[19]，該病例在發現瘺后170 d選擇了經直腸瘺修補術。(3)腸造瘺術后營養不良原因：GUYTON等[20]報道，末端回腸雙腔造瘺手術并發癥發生率較低，加之該病例結腸粘連重，故選擇一期回腸造瘺。造瘺后出現嚴重的代謝性酸中毒、電解質紊亂[21]，其原因可能為：該病例截取了部分回腸做新膀胱，又行回腸造瘺，損失的回腸長度大于60 cm，造瘺處已接近空腸，從而導致小腸功能缺失[22-23]。該病例在腸回納手術前予以靜脈營養，靜脈補充碳酸氫鈉維持內環境穩定[24]。(4)腸回納術前的經驗分享：①腸道回納手術應根據患者綜合情況決定還納時機。有提倡瘺修補術后半年、3個月、6周等[25-26]，但EI-HUSSUNA等[27]報道，延長末端回腸造瘺還納時間可能面臨更多的相關風險，該病例在術后7周行腸回納手術，術前行腸道造影提示腸道通暢[28]；②據報道，許多患者在腸回納術后會出現腹痛，考慮腸痙攣所致[29]。該病例在瘺修補術后6周嘗試間斷封閉造瘺口，用橡皮筋將造瘺袋扎住，每次1 h，每2小時1次，逐漸延長時間及頻率，持續1周，即可觀察瘺修補是否成功，又可使腸道功能逐步恢復，減輕腹痛，筆者認為該方法值得臨床推廣。