1例剖宮產術后巨大腹膜外血腫的臨床診治分析

張 強,楊 莉,李 權,于 坤,王少軍

(遵義醫科大學附屬醫院婦產科，貴州遵義 563003)

腹膜外血腫是由各種因素導致血管損傷，血液溢出至腹膜外間隙及其周圍組織而形成。引起腹膜血腫的原因較多，其臨床表現各異，治療方法也不同，重在預防。本文對1例剖宮產術后并發巨大腹膜外血腫患者的臨床診治進行分析，旨在增強對該并發癥的認識，不斷提高診治能力，從而促進患者康復。

1 臨床資料

患者女，30歲，因“剖宮產術后血紅蛋白(Hb)進行性下降14 h”于2017年11月2日入院。14 h前患者于當地醫院行剖宮產1活嬰，術中出血500 mL，術后感頭暈、乏力，伴劍突下及腰背部疼痛。監測Hb進行性下降，遂轉入本院。查體：體溫37.2 ℃，脈搏136次/分，呼吸頻率32次/分，血壓92/60 mm Hg，神志清醒，面色蒼白，腹部切口少許滲血。心肺無異常。腹膨隆，中、下腹壓痛。子宮收縮好，陰道流血少。血常規：白細胞計數(WBC) 27.47×109/L，紅細胞計數(RBC) 1.81×1012/L，Hb 58 g/L，紅細胞壓積(HCT) 0.17，血小板計數(PLT) 46×109/L；凝血功能：凝血酶原時間(PT)18.3 s，活化部分凝血活酶時間(APTT) 62.7 s，纖維蛋白原(FIB) 0.99 g/L，凝血酶時間(TT)>120 s。腹部CT：雙側腹壁軟組織腫脹，前下腹壁見條狀密度增高影，前腹壁及下方見帶狀、團塊狀混雜密度團塊影，內見少量氣體密度影及多發液平，最大約83 mm×63 mm，腹、盆腔積液，見圖1。

圖1 腹部CT

入院予輸液、輸血等對癥治療。結合腹部CT，考慮腹膜外血腫，遂急診行剖腹探查術及血腫清除術。術中取原剖宮產橫切口，探查見：腹直肌前鞘飽滿，拆除縫線，見暗血涌出，量約300 mL；腹直肌大片斷裂，活動性出血；腹直肌前鞘與腹膜間形成巨大血腫，上至劍突下5 cm，兩側達腋中線，下至恥骨聯合上緣，受累區腹膜藍染；盆、腹腔內積血；子宮收縮好，切口無裂開。清除鞘下積血及凝血塊約500 mL。縫扎斷裂之腹直肌及血管，出血減少。清除盆、腹腔積血約600 mL。于腹直肌與前鞘間置負壓引流管1根，逐層關腹。術中輸紅細胞10 U、血漿800 mL、血小板10 U及冷沉淀10 U。術畢因病情危重轉ICU治療。術后9 h患者開始發熱，體溫最高38.5 ℃，予抗感染5 d后正常。術后6 d轉回本科室，術后19 d痊愈出院。

2 討 論

2.1病因 腹膜外血腫是由各種因素導致血管損傷，血液自血管內溢出并滲透到腹膜外間隙及其周圍組織而形成。常見的原因有外傷[1-9]、手術[2-5,7]、穿刺[8-9]、凝血功能異常[4-6,10]等，少數為自發性[4-5,11-13]。本文主要討論剖宮產術后所致腹膜外血腫。

剖宮產術后并發腹膜外血腫多與術中操作粗暴、止血不徹底、縫合方法不當，或合并血液疾病、高血壓等因素有關。此外，隨著“二胎”政策的實施，再次剖宮產率隨之增加。然而，再次手術可因粘連重或瘢痕彈性差而引起肌肉血管斷裂，若止血不徹底，則易形成腹膜外血腫。

2.2臨床表現 腹膜外血腫的臨床表現與血腫大小有關。小血腫可無任何癥狀。較大者常表現為切口疼痛和局部腫塊，或出現急腹癥[4-5,14-16]；可有低熱，若繼發感染，可為高熱[2]。若血腫巨大，除上述表現外，可表現為失血性貧血或休克[4]，甚至繼發彌散性血管內凝血(DIC)等。

2.3診斷 根據患者近期有手術史或存在血腫形成的高危因素，術后切口周圍出現腫塊及壓痛，或有失血性貧血(休克)、發熱等表現時，應考慮腹膜外血腫的可能。結合血常規，超聲探及腹壁混合回聲[4,12]或CT掃描見腹壁密度增高影或混雜密度影[4,13]，可作出診斷。

2.4治療

2.4.1保守治療 較小的腹膜外血腫可自行吸收，無須處理。血腫較大者，可在超聲或CT引導下穿刺抽血，局部加壓包扎；或局部切開，清除積血，充分引流，促進愈合[3]。若血腫巨大，則需手術治療。

2.4.2手術治療 手術以清除血腫、徹底止血、關閉血腫腔[5,7]為目的。本病例屬于罕見的巨大腹膜外血腫，出血多，病情重，故行手術治療。術中因血腫巨大，無法徹底清除及關閉血腫腔，故予負壓引流[4]。術后予抗感染、換藥等對癥處理。

2.5預防 預防貫穿于整個圍術期，對防治腹膜外血腫至關重要。術前充分評估，嚴格掌握剖宮產指征，有效治療妊娠合并癥或并發癥。術中徹底止血，切勿盲目追求速度而對小血管的出血視而不見；操作輕柔，分離肌肉時四指并攏，將腹直肌及腹膜一起牽拉以減少肌間血管斷裂；提高縫合技巧，縫合前鞘時在術者側先縫合1～2針，以防連續縫合至頂端時盲目進出針而損傷血管。術后，特別是瘢痕子宮再次手術后，腹壁切口加壓包扎能有效減少出血；術后加強觀察及護理。