椎弓根釘聯合鎖定板短節段固定治療頸7/胸1骨折脫位的臨床療效

盧公標,靳留忠,陸繼收,邢寶華,權正學

(1.山東省濟寧市第一人民醫院脊柱外科 272011；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

頸胸聯合部骨折通常指發生于頸7至胸1椎體及相關附屬結構的損傷[1]，概率低、創傷重，特別是伴脫位的B、C型骨折，需要積極的外科治療。由于該部位解剖的特殊性及小關節解鎖復位困難，手術方式存在爭議[2]。本文探討椎弓根釘聯合鎖定板短節段固定治療頸7/胸1骨折脫位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 濟寧市第一人民醫院2007年7月至2018年7月共收治頸7/胸1骨折脫位患者45例，選擇其中13例給予后路復位椎弓根釘、前路取髂骨植骨鎖定板短節段聯合內固定。男9例，女4例,年齡16～65歲，中位數48.46歲；B1.1型8例，C2.1型5例；單側交鎖3例，雙側交鎖10例；頸髓損傷JOA評分(8.46±3.80)分，上肢VAS評分(7.08±1.26)分。納入標準：(1)患者身體一般情況穩定，年齡小于65歲，無其他部位合并骨折，經綜合評估能耐受手術創傷；(2)AO分型中的B1.1及C2.1型骨折；(3)JOA評分大于3分；(4)椎管內前方無明顯占位；(5)頸7椎弓根完整。

患者行頸椎正側位X線，頸胸段椎體CT橫斷面、矢狀位及三維重建，頸椎MRI檢查。PACS系統、CT圖像對頸7、胸1椎弓根橫徑、置釘深度、表面開口位置、外展角度進行測量。通過MRI確定脫位的頸7椎體后方無碎裂、游離的髓核組織。

1.2方法

1.2.1麻醉與體位 纖支鏡輔助下頸椎中立位經口或鼻插管全身麻醉。顱骨放置Garden-Walls架，6 kg維持牽引。后路取適度前屈俯臥位，將額部置于U型硅膠墊；前路取頸部中立、仰臥位。完成后路手術翻身過程中注意維持頸部軸向穩定，防止產生剪切力。

1.2.2手術操作 以頸7-胸1棘突連線為中心后正中縱切口，逐層顯露出頸7、胸1雙側椎板、側塊及關節突關節，并游離至側塊、小關節和胸1橫突外緣。視術中具體情況，切除部分胸1上關節突，用巾鉗縱向牽拉頸7、胸1棘突，復位交鎖的關節突關節。頸7椎弓根入釘點的選擇為如下兩線交點：水平線為頸7上關節突基底下部約3 mm；垂直線以頸7側塊外緣為基準，向內移動的距離以術前測量值為準。胸1椎弓根進釘點為椎板外緣和上關節突基底連線交點。外展角度及深度參考術前CT片測量值，矢狀面和椎體上終板平行。選擇直徑3 mm鉆頭，鉆孔前用磨鉆去除進釘點皮質，整個過程分次漸進式鉆入，遇明顯阻力時不可貿然突破；均采取盲打法[3]完成操作，用鈍圓頭探針仔細探查釘道5壁，然后置入直徑3.5 mm長度合適全螺紋鈦釘。測量后選擇相應長度的鈦棒并塑形，連接頸7、胸1固定螺釘的尾端，用螺帽鎖緊。放引流管閉合創面。

改仰臥位翻身時注意頸椎軸向穩定，重新消毒鋪巾。前路取頸正中偏右橫切口，由胸鎖乳突肌內側緣進入，經頸動脈鞘和氣管、食管旁溝分離至椎前筋膜，依次清理頸7/胸1椎間盤組織及椎體終板、碎裂骨塊等，直至顯露硬膜囊，充分減壓。然后在髂部取三面皮質骨，修剪后置入椎間隙，選擇合適長度頸椎鎖定板，適度彎曲塑形后用螺釘固定至頸7、胸1椎體，牢固鎖定。

1.2.3術后處理 術后預防性應用抗菌藥物48 h，同時給予甲強龍、保護胃黏膜藥物輔助治療。根據引流情況，48～72 h拔除引流管，拔管后身體條件允許的患者佩戴頸托坐起、下床活動。

1.2.4觀測指標 統計手術時間、出血量，觀察并發癥。運用CT平掃、矢狀位及三維重建觀察椎弓根螺釘置入準確性。應用VAS評分評估術后上肢疼痛緩解情況，采用JOA評分[4](17分法)評價手術前后脊髓功能變化。術前及術后1周、3個月和末次隨訪，均行頸胸段CT掃描。

2 結 果

2.1手術及隨訪情況 患者手術時間150～260 min，平均(194.62±29.90) min，出血量120～300 mL，平均(188.85±67.89) mL，術后隨訪時間5～23個月,平均(10.46±5.62)個月。術后出現頸后部切口脂肪液化1例，分泌物培養無細菌生長，給予加強換藥3周后愈合；頸前部血腫1例，無明顯局部壓迫及進行性增大，未予特殊處理，術后3個月隨訪時已吸收。共計置入頸7、胸1椎弓根釘各26枚，無脊髓、神經根損傷。術后1周CT顯示：前路釘、板位置滿意，3枚頸7椎弓根釘部分螺紋穿破椎弓根外側壁。末次隨訪CT顯示：內固定物位置無改變，椎間均獲得骨性融合。

2.2各時間點VAS及JOA評分比較 與術前VAS評分比較，術后1周、術后3個月及末次隨訪時VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術前JOA評分(8.46±3.80)分，術后1周(8.69±3.82)分，改善率(0.03±0.05)×100%；術后3個月(8.85±3.83)分，改善率(0.05±0.06)×100%；末次隨訪(9.31±3.68)分，改善率(0.10±0.08)×100%，見表1。

表1 治療前后VAS評分及JOA評分對比

*：P<0.05，與術前比較

2.3典型病例 患者，男，43歲，因車禍傷致上肢疼痛、四肢無力6 h入院。VAS評分8分，JOA評分5分；術前矢狀位MRI顯示頸7/胸1脫位(圖1A)，矢狀位、三維重建CT顯示頸7/胸1雙側關節突關節交鎖(圖1B、C)。術后3個月，VAS評分2分，JOA評分9分；三維重建CT顯示頸7/胸1椎間骨融合，內固定在位(圖1D)；橫斷面CT顯示頸7左側椎弓根釘部分螺紋穿破椎弓根外壁，胸1雙側椎弓根釘位置滿意(圖1E)。

A：矢狀位MRI；B：矢狀位CT；C、D：三維重建CT；E：橫斷面CT

圖1典型病例圖

3 討 論

由術后觀察可見，該術式安全性相對較高，無嚴重并發癥。頸7椎弓根釘技術是該術式操作難點，多因外展角度不夠出現置釘失敗，需術前對CT圖像仔細觀察、測量。術后3個時間點VAS評分與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示術中減壓、固定較為可靠，末次隨訪CT顯示各病例均骨性融合也驗證了這點。術后JOA評分及改善率的變化提示神經損傷后恢復困難，時間漫長，該術式為神經功能的恢復提供了堅實可靠的基礎。

頸7/胸1骨折脫位特別是無神經損傷伴關節交鎖且頸部短粗的患者，由于肩部遮擋，X線檢查容易漏診[5]。該部位處于脊柱兩種反向彎曲及“動-靜”結合部，兼有頸、胸椎各自的特點，應力集中，生物力學特殊[6]。頸7橫突與胸1橫突及第一肋骨頭之間有堅強的韌帶連接，一旦脫位，將處于“嵌頓”狀態，難以牽引復位[7]。這類損傷為三柱不穩定，脫位時椎間盤往往水平撕脫、移位，即使復位后也無法自行修復。該處雖然活動度較其余頸椎小、損傷概率低，但損傷后對局部穩定性影響大，預后往往不佳。

該類損傷的特點決定了復位困難、保守治療效果差，手術治療對結構恢復、穩定性重建要求高，手術方式相對復雜[8-9]。有學者嘗試不復位交鎖的小關節，前路椎間減壓后原位植骨融合鈦板內固定，手術創傷小、操作相對簡單[10]。但這種手術方式沒有恢復脊柱局部的生理曲度，術中鈦板貼附差，術后仍遺留局部后凸畸形，后期常出現慢性頸痛，也容易加速相鄰頸椎間隙的蛻變。且僅靠前路釘板維持這種不穩定狀態，牢固程度不夠。有學者采用前路椎間減壓，在椎間隙內行撐開、撬撥胸1椎體復位，然后做椎間植骨融合鈦板內固定。這種手術方式達到了復位要求，但該處解剖特點決定了這種間接復位方式失敗率高，且存在過牽、脊髓二次損傷風險。也有學者先行后路直接復位，不做內固定，然后行前路減壓、植骨融合內固定[11]，但由于解剖原因，該處應力集中、關節交鎖程度往往較重，復位困難，術中常需要切除胸1上關節突大部甚至全部，復位后關節突關節的穩定性受到破壞，僅行前路內固定牢固程度仍有欠缺[12]，且術后需長時間臥床，不利于肢體康復鍛煉。還有學者采取單純后路復位，長節段椎弓根釘內固定加小關節突關節、椎板間植骨融合，兼顧了復位和穩定性，但犧牲了頸椎活動度，常出現頸部軸性疼痛[13-14]。

因此，筆者嘗試采取后路直接復位，頸7、胸1椎弓根釘固定輔助前路椎間減壓、植骨融合鎖定板內固定，以期克服上述手術方式的缺點，達到安全、復位、牢固及最大限度保留運動節段的目的。

前路鎖定板對頸椎屈伸不穩定有很好的限制作用，但抗旋轉和側彎能力不足。椎弓根釘能提供優良的三柱穩定性，但需多節段固定才能發揮抗屈伸功能，對頸椎活動度影響大[11]。頸7橫突孔椎動脈走行概率低這一特點[15]，也減小了椎弓根釘的置入風險，為該術式的開展提供了便利。

本研究采取的術式結合了前、后路內固定方法的優點，揚長避短，能實現解剖復位，并契合頸7、胸1部位特殊的解剖學和應力特點，滿足即刻及遠期穩定要求，對頸椎運動節段破壞少，也降低了鄰椎病的發生率。患者術后能早期下床活動，利于肢體功能的恢復，減少并發癥。該術式缺點在于創傷相對較大[16]，對患者身體狀況要求高；術中體位變動增加了脊髓損傷風險；對頸7、胸1椎體完整度有要求，A型骨折不適合，否則會降低螺釘把持力。頸7椎體后方不能有脫垂游離的髓核、骨塊等，復位時會對脊髓產生二次損傷。部分患者前路顯露頸7/胸1椎間隙困難[17]，且局部脊柱曲度變化大，鎖定板塑形要求高。

后路操作時，顯露要充分，遠近端可適度各延長1個節段。小關節交鎖后局部解剖結構發生改變，顯露要清晰，將交鎖部位韌帶、關節囊剔除干凈，暴露清楚小關節骨性結構。前路顯露時尤其要注意喉返神經的保護，鎖定板固定時注意塑形，除要滿足貼附外盡量形成椎間輕度壓應力而不是常規支撐力，有助于遠期骨融合；螺釘旋入位置在頸7緊貼下終板，在胸1放置于椎體中部，防止和椎弓根釘抵觸。后路固定完成后，前方椎間隙空間變化小，髂骨塊厚度修剪要合適，不能產生撐開力。