CBCT對下頜第一磨牙的相關研究*

許 諾，曹幫萍，蘆 帥，李 鵬△

(1.四川省成都市武侯區第三人民醫院口腔科 610011;2.西安交通大學口腔醫學院，西安 710002;3.西部戰區總醫院口腔科，成都 610011)

熟悉根管系統解剖結構和變異是確保診斷正確和使根管治療獲得理想療效的重要前提和保證[1]。然而由于根管系統位于高度礦化的牙體內部，其不可直視性和個體差異性使得其根管形態至今未被完全掌握[2]。不同國家、區域、種族人群的恒牙從外形到根管系統都有很大的差異。第一恒磨牙在口腔中擔負著最主要的咀嚼功能，且下頜第一磨牙是口腔中最先萌出的恒牙，故其磨損、咬合創傷及齲壞常較其他牙嚴重，可繼發牙髓病、根尖周病而需要進行根管治療。第一恒磨牙牙根、根管系統復雜多變，因而諸多因素可致使其治療失敗，遺漏根管是致使根管治療失敗的重要因素。故在根管治療前、治療中熟習其根管系統解剖特征、了解相關解剖結構變異如近中中根管等并掌握其發生的位置尤為重要。以往許多學者采用不同方法如透明牙、牙科手術顯微鏡、染色清理、顯微CT、錐形束斷層攝影系統(cone-beam computed tomography，CBCT)[3-4]對下頜磨牙牙根形態、根管系統進行了相關研究[5]。有研究顯示，影像學資料中CBCT圖像能敏感地提供更細致、準確的根管系統形態[6]，并可能使臨床醫生對根管治療效果進行更準確的評估[7]。近年來，國內外文獻均有關于下頜第一磨牙近中中根管的報道[8-9]，但對其發生率研究不多，且其發生率存在明顯的爭議。另外，在過去的研究中，真正的近中中根管沒有與近頰和近舌根管之間的峽部相區別。故本研究通過CBCT觀察患者下頜第一磨牙近中中根管、近頰和近舌根管之間峽部、近頰和(或)近舌根管的出現率，分析下頜第一磨牙近中中根管的起止部位及分布規律，并與近頰和近舌根管之間峽部形態相區別，從而為臨床工作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集因各類緣由于原成都軍區口腔醫學中心行CBCT檢查的患者影像學資料。納入標準：下頜第一磨牙最少存在一顆且根尖發育完全，未行根管治療、樁或冠修復，無根吸收、牙體缺損，CBCT圖像無偽影、清楚可辨。選取符合上述標準的181例患者為研究對象，其中雙側下頜第一磨牙存在者145例，單側下頜第一磨牙存在者36例；男83例(149顆)，女98例(177顆)，年齡10～93歲；左下頜第一磨牙164顆，右下頜第一磨牙162顆。

1.2方法 CBCT掃描：采用CBCT機(德國西諾德GALILEOS X射線頭部CT機)進行掃描，并經GALAXIS軟件完成圖像三維重建。圖像分析：所有CBCT圖像在同一電腦上閱片，意見不定時請具有臨床工作經驗20年以上的牙體牙髓專科的副主任醫師、主任醫師會診。通過閱片軟件從橫斷面、矢狀面觀察下頜第一磨牙近中中根管，記錄牙位于下頜骨左側或右側是否出現近中中根管、在近頰根管和近舌根管之間是否存在峽部、近頰和(或)近舌根管是否帶尾，若存在上述某一情況則記錄其起止部位。

1.3統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1發生率 181例326顆下頜第一磨牙中，近中中根管發生率為22.39%(73顆)，近頰和近舌根管之間存在峽部發生率為6.13%(20顆)，近頰和(或)近舌根管存在帶尾發生率為2.45%(8顆),典型CBCT圖像見圖1～3。

圖1 近中中根管

圖2 近頰和近舌根管之間存在峽部

圖3 近頰和(或)近舌根管存在帶尾

2.2分布位置 下頜第一磨牙近中中根管在牙根頸1/3、牙根頸1/3至牙根中1/3、牙根頸1/3至牙根尖1/3、牙根中1/3、牙根中1/3至牙根尖1/3、牙根尖1/3的發生率分別為3.37%(11顆)、7.98%(26顆)、0.61%(2顆)、6.44%(21顆)、3.68%(12顆)、0.31%(1顆)，近頰與近舌根管之間存在峽部在牙根頸1/3、牙根頸1/3至牙根中1/3、牙根頸1/3至牙根尖1/3、牙根中1/3、牙根中1/3至牙根尖1/3、牙根尖1/3的發生率分別為2.76%(9顆)、2.45%(8顆)、0、0.92%(3顆)、0、0，近頰和(或)近舌根管存在帶尾在牙根頸1/3、牙根頸1/3至牙根中1/3、牙根頸1/3至牙根尖1/3、牙根中1/3、牙根中1/3至牙根尖1/3、牙根尖1/3的發生率分別為2.15%(7顆)、0、0、0.31%(1顆)、0、0。

2.3性別分布 下頜第一磨牙中共有73顆牙存在近中中根管，其中男31顆(20.81%，31/149)，女42顆(23.73%，42/177),二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4對稱性及牙位特點 同一個體，雙側下頜第一磨牙近中中根管對稱存在的牙數19對，不對稱存在的牙數26對，下頜第一磨牙近中中根管的對稱性為42.22%(19/45)。164顆左下頜第一磨牙中43顆(26.22%)近中中根管，162顆右下頜第一磨牙中30顆(18.52%)近中中根管，左側下頜第一磨牙近中中根管出現率較右側高,但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

下頜第一磨牙近中牙根具有兩個根管：近頰根管和近舌根管，根管系統形態繁雜，變異多，第一磨牙尤甚，且下頜第一磨牙近中根常常為扁根，自然其根管系統變異也較大，例如近中中根管的存在。目前很多人承認下頜第一磨牙近中中根管的存在，但是只有極少數對其進行研究并報道其發生率，而相對更多的只是以病例報道的形式發表于文獻中，如文獻[10-11]的報道。此外，對下頜第一磨牙近中中根管形態和出現位置的研究也較少。在國外，因研究對象在不同地區、不同民族和不同研究方法等，其發生率為0～46.2%[12]。另外，有學者對近中中根管相關因素的研究主要集中在年齡、種族、性別、磨牙類型、是否存在遠中第二根管等[13]。

本研究結果顯示，181例326顆下頜第一磨牙中近中中根管的發生率為22.39%(73顆)，高于黎遠皋等[14]研究結果5.85%，但該研究對象是經臨床檢查和輔助檢查診斷為牙髓炎、根尖周炎、牙髓壞死或牙周-牙髓聯合病變應當對其實施根管治療的初診病例，不能夠很好地代表健康人群中下頜第一磨牙近中中根管的相關情況。此外，黎遠皋等[14]應用8#不銹鋼K銼在根管長度測量儀檢測下進行旋轉式探查近中中根管，或憑借顯微鏡優良的光源和放大作用，在根管顯微鏡下探查根管的變異情況同時對其進行根管定位，這些步驟盡管有助于發現微小、隱秘乃至鈣化的近中中根管，但并不能確保發現全部鈣化的近中中根管，而本研究的研究對象是無鈣化根管的下頜第一磨牙。上述病例的不同選擇方面也許能部分解釋差異。除此之外，黎遠皋等[14]的研究方式為根管口探針探查和根管顯微鏡觀察近中頰根管口和近中舌根管口之間淺溝或暗線并聯合X線片法，X線放射照相術取得的是二維圖像，而本研究運用的是CBCT掃描取得的三維圖像。此三維圖像可以提供更準確的牙體牙髓圖像,有利于研究者做出更精確的判斷。因而，產生差異的緣故也可能與不同的研究方式和設備有關。另外，樣本量的大小也許也能部分詮釋此差別。

有研究顯示，牙科手術顯微鏡在研究活體未拔牙的近中中根管有一定的優勢，但在區分真正的近中中根管和峽部方面存在一定的缺陷[12]，而本研究將近中中根管與近頰和近舌根管之間的峽部加以區別，或許正好解釋了其近中中根管的發生率(46%)與本研究的差異。

本研究結果顯示，在73顆存在近中中根管的下頜第一磨牙中男31顆(20.81%，31/149)，女42顆(23.73%，42/177)，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)，這說明性別不是影響近中中根管存在的主要因素，這與NOSRAT等[15]的研究結果相同。本研究同時發現下頜第一磨牙近中中根管的對稱性為42.22%，左側下頜第一磨牙近中中根管發生率較右側高，當一側下頜第一磨牙發現具備近中中根管時，應對另一側進行探查，尤其是左側下頜第一磨牙，應防止遺漏根管，以提升根管治療成功率。

另外本研究結果顯示近頰與近舌根管之間存在峽部，近頰或近舌根管存在帶尾，與VON[16]在行根尖手術中下頜第一磨牙的近中根尖峽部(包含或不包含近中中根管)發生率(83%)存在差異。后者研究的對象為行根尖手術的磨牙，考慮到這些磨牙中根尖峽部的存在是這些牙第一次根管治療失敗的病因之一，這就解釋了為什么得到更高的根尖峽部發生率。下頜第一磨牙近中中根管出現率較高(22.39%)，且與性別、牙位無關，但左右側下頜第一磨牙近中中根管的出現具有一定的對稱性，臨床中在對下頜第一磨牙行根管治療時，找到近中根額外存在的近中中根管并對其進行有效清理、充填對治療成功有重要意義。