低T3綜合征與急性腦梗死嚴重程度及死亡的相關性研究*

魯遠君，李小榮，費 容，文治成，曾建濤，宋金玲

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科;2.檢驗科 401220)

腦梗死是缺血性卒中的總稱，是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧壞死。低T3綜合征[三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)水平降低而促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)水平不升高]是臨床上無甲狀腺功能低下表現(xiàn)的非甲狀腺疾病,又稱非甲狀腺疾病綜合征,存在于各種危重癥疾病中。在急性腦血管病中低T3綜合征和低血清T3水平是常見并發(fā)癥[1]。研究表明，血清T3水平與急性缺血性卒中患者的預后有關，低T3綜合征被報道與較差的臨床轉(zhuǎn)歸有關[2-4]。近期研究表明，在正常范圍內(nèi)較低的總?cè)饧谞钕僭彼?total triiodothyroionine,TT3)水平與缺血性卒中較差的短期結(jié)局有獨立的聯(lián)系[5]。本文旨在探討低T3綜合征與腦梗死嚴重程度及死亡的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者177例為研究對象，年齡42～84歲。納入標準：(1)年齡大于40歲；(2)發(fā)病48 h以內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT或MRI證實病灶位于大腦半球、腦干及小腦，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6]；(3)同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、橋本甲狀腺炎、甲狀腺瘤等甲狀腺疾病，且近期內(nèi)服用影響甲狀腺功能的藥物；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；(3)合并嚴重感染；(4)長期服用糖皮質(zhì)激素或胺碘酮等藥物。選擇本院同期健康體檢者168例作為健康對照。本研究經(jīng)重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(2015001)。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史及家族史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 腦梗死組與對照組一般資料比較

1.2方法 所有患者入院24 h內(nèi)測量身高、體質(zhì)量，完成血壓、血糖、血脂、心肌酶譜、肝腎功能、心電圖等檢查,并計算患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)?；颊呷朐旱?天清晨6:00-7:30安靜狀態(tài)下采集空腹肘靜脈血3 mL，室溫下靜止30 min,2 500 r/min離心10 min,-20 ℃冰箱保存待檢。采用放射免疫分析法測定血清TT3、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、總甲狀腺素 (TT4)、游離甲狀腺素 (FT4)、TSH水平?；颊呷朐簳r的神經(jīng)功能缺損程度評定采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)標準：輕度，NIHSS≤4分；中度，IHSS為5～14分；重度，NIHSS≥15分。出院隨訪包括電話隨訪或門診隨訪，自登記時開始記錄隨訪時間(18～24個月)。終點事件包括主要終點(腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作)、次要終點(急性心絞痛和心肌梗死)和各種原因的死亡，出現(xiàn)終點事件則隨訪結(jié)束。出院隨訪平均30.819個月。

2 結(jié) 果

2.1兩組低T3綜合征構成情況 對照組低T3綜合征構成比明顯低于腦梗死組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.533，P=0.001)，見表2。

表2 對照組與腦梗死組低T3綜合征構成情況(n)

2.2腦梗死患者臨床資料分析 輕、中、重度腦梗死患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥及BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，心房纖顫、NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 腦梗死患者不同分型臨床資料比較

2.3腦梗死不同分型低T3綜合征構成情況 輕、中、重度腦梗死患者低T3綜合征構成比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.920,P=0.002),見表4。

表4 腦梗死患者不同分型低T3綜合征構成情況(n)

2.4中、重度腦梗死存活組與死亡組臨床資料比較 出院隨訪，發(fā)病后2周死亡30例，其中中度腦梗死組11例，重度腦梗死組19例。中、重度腦梗死存活組與死亡組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、BMI、心房纖顫及NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 中、重度腦梗死存活組與死亡組的臨床資料比較

2.5中、重度腦梗死存活組與死亡組低T3綜合征構成情況 中、重度腦梗死存活組與死亡組低T3綜合征構成比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.523，P=0.061)，見表6。

表6 中、重度腦梗死存活組與死亡組低T3綜合征構成情況(n)

3 討 論

甲狀腺激素包括T3和T4，血漿中的T4完全由甲狀腺分泌，血漿中的T3 20%來自甲狀腺直接分泌，80%來自血漿中T4在外周的轉(zhuǎn)化。甲狀腺素有促進細胞代謝，增加氧消耗，刺激組織生長、成熟和分化的功能，并且有助于腸道中葡萄糖的吸收。許多非甲狀腺疾病均可引起機體內(nèi)甲狀腺激素水平的變化，稱為甲狀腺病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS),包括低T3 綜合征、低T3和T4綜合征、高T4綜合征等，常見的是低T3綜合征，其特點為血清T3降低，T4降低或正常，而TSH正常[7]。

低T3綜合征見于慢性肝病、急性或慢性感染、腎臟疾病、心臟和肺部疾病、腫瘤、外科手術后和創(chuàng)傷，也見于饑餓和碳水化合物缺乏。本試驗針對急性腦梗死患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組低T3綜合征發(fā)生率明顯低于腦梗死組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，表明人體發(fā)生缺血性腦卒中時低T3綜合征的發(fā)生率也增加。

發(fā)生低T3綜合征時，由于組織5′-單脫碘酶作用受抑制，活性下降，使T4向T3轉(zhuǎn)化減少，T3的生成率下降。一般認為低T3 綜合征是機體在危重疾病時的保護性適應機制，血清T3降低使主要依賴循環(huán)中T3的肝、腎、心、骨骼肌等組織代謝降低，有利于節(jié)省能量，減少消耗。

在卒中發(fā)作后的幾個小時內(nèi)，血漿T3就會減少，而變化的幅度與卒中的嚴重程度有關[8-11]。最近的薈萃分析也證實了較低的T3水平與卒中嚴重程度之間的聯(lián)系[12]，一項旨在評價甲狀腺激素在急性缺血性卒中的預后價值的薈萃分析證實：低T3水平對急性缺血性卒中不良預后的預測價值[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度腦梗死亞組低T3綜合征發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。表明低T3綜合征與急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺失程度有一定關聯(lián)，與周喜燕等[14]的研究結(jié)果一致，并認為低T3綜合征可能是急性腦梗死患者神經(jīng)功能預后較差的預測因素。

李莎[15]研究認為伴低T3綜合征的大動脈粥樣硬化型頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死患者神經(jīng)功能缺損更嚴重，可能是其預后更差的原因。高齡及側(cè)支循環(huán)開放比例較低可能是大動脈粥樣硬化型腦梗死患者預后差的重要原因[16]。吳德峰[17]的研究也認為高齡及神經(jīng)功能缺損嚴重，可能是大動脈粥樣硬化型腦梗死伴低T3綜合征患者預后較差的獨立危險因素。

梁華兵等[18]研究認為伴發(fā)低T3綜合征的危重患者病死率高,T3值可作為危重患者死亡的預測指標。BUNEVICIUS等[19]研究認為低T3綜合征影響32%～62%的急性腦血管事件患者。血清低T3水平與較高的卒中嚴重程度、較復雜的臨床病程、較高的病死率相關。上述結(jié)果與本研究結(jié)果不一致，與存活的中、重度腦梗死患者比較，發(fā)病后2周內(nèi)死亡的患者其低T3綜合征發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.061)。單純血清中TT3水平降低僅代表ESS的輕度狀態(tài)，但隨著病情加重，將逐漸發(fā)展為更為復雜的低T3和T4綜合征。

T3在動物模型中被證實具有神經(jīng)保護效果。有學者研究在短暫性大腦中動脈閉塞的小鼠模型中T3的神經(jīng)保護作用[20-22]，表明對T3的管理與梗死體積的減少和神經(jīng)功能缺損的減少有關。

對于低T3綜合征，用補充激素或拮抗劑糾正甲狀腺素是否會改善預后，需要進行大規(guī)模、前瞻性的干預性的研究[23]。目前低T3綜合征的治療主要是以原發(fā)疾病的治療為主，如果原發(fā)疾病得到有效治療，低T3綜合征可能會逐漸得到糾正。