早期乳酸面積評估ICU老年感染性休克患者預后的臨床價值*

李 駿,喻 莉,武曉靈,劉 宇,卜曉芬

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院:1.重癥醫(yī)學科；2.綜合二科，武漢430014)

膿毒癥指宿主對感染產生的失控反應，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙。感染性休克是膿毒癥的一個亞型，它是指感染導致的循環(huán)衰竭和細胞代謝異常。診斷標準為膿毒癥患者經積極液體復蘇后仍需要升壓藥物維持平均動脈壓大于或等于65 mm Hg，并且血乳酸大于2 mmol/L[1-2]，感染性休克的病死率高達50%[3-4]。感染性休克患者在ICU的住院時間及預后與多種因素密切相關，如乳酸水平、氧合指數(shù)、乳酸清除率、器官功能障礙等[5-7]。乳酸是休克期由于機體無氧代謝導致細胞受損的高敏感分子，ICU中的感染性休克患者常常出現(xiàn)高乳酸血癥。乳酸水平變化不僅能夠反映組織缺氧的程度，同時動脈血乳酸水平可及時反映重癥患者微循環(huán)障礙的情況和器官功能障礙的發(fā)生，關于血乳酸水平、乳酸清除率作為評估重癥患者預后指標的文獻報道較多，但這些指標存在不足，難以反映膿毒癥早期乳酸在體內蓄積總量。有報道早期乳酸面積可獨立預測膿毒癥患兒28 d病死率[8]，而其作為評估ICU老年感染性休克患者預后指標的研究鮮有報道。本研究回顧性分析ICU老年感染性休克患者的臨床資料，比較初始乳酸水平、早期乳酸面積、乳酸清除率等指標在評估預后中的價值，為臨床治療和預測ICU老年感染性休克患者提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016-2017年本院ICU收治的年齡大于或等于65歲且存在感染性休克患者的臨床資料。感染性休克的診斷標準參照膿毒癥與感染性休克治療國際指南(2016)[9]。采用膿毒癥序貫臟器衰竭(SOFA)評分來判斷患者是否存在系統(tǒng)或臟器功能不全[10]。納入標準：膿毒癥患者經充分液體復蘇的基礎上仍存在持續(xù)性低血壓，需要升壓藥物以維持平均動脈壓大于或等于65 mm Hg且血清乳酸水平大于2 mmol/L。排除標準：(1)年齡小于65歲；(2)入組前存在原發(fā)性和繼發(fā)性癲癇、肝癌、重度肝硬化等肝臟疾病、惡性心律失?；蛐牟E停；(3)收入ICU未滿48 h轉出、死亡或因各種原因放棄治療(包括短期外科術后麻醉復蘇)；(4)臨床資料不全。

1.2方法 收集患者的臨床資料：包括一般情況、合并癥、病原學和實驗室檢查結果等，分別采用急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分和SOFA評分評估患者感染性休克的嚴重程度，并記錄患者28 d的生存狀況。

所有患者均在入住ICU后24 h內監(jiān)測血乳酸水平(6小時/次)。入住ICU需立即進行乳酸水平(30 min內)的檢測，視為初始乳酸值，并同時檢測入住ICU 24 h后的乳酸水平。按照乳酸清除率=(初始乳酸值-入ICU 24 h后的乳酸值)/初始乳酸值[11]。早期乳酸面積的計算方法：Trape-zoidal法計算入住ICU 24 h 內乳酸監(jiān)測曲線下面積(AUC)。心血管、呼吸、中樞神經系統(tǒng)，肝腎等臟器功能不全依據(jù)SOFA評分進行評估，臟器功能不全的標準為單個臟器評分大于或等于2分[12]。

2 結 果

2.1臨床資料 本研究共納入125例老年感染性休克患者，平均年齡(71.1±8.9)歲，男76例(60.80%)，在發(fā)病28 d內死亡80例(64.00%)，根據(jù)患者是否存活分為死亡組和存活組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者臨床指標比較 與存活組相比，死亡組患者入住ICU時間更短，接受機械通氣及腎臟替代治療更多，更容易出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝臟、腎臟、中樞神經系統(tǒng)功能障礙，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。死亡組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、初始乳酸值明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者乳酸清除率、早期乳酸面積比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 存活組和死亡組患者臨床指標的對比

2.3Logistic 回歸分析相關危險因素 以死亡為因變量，將差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量進行多元 Logistic 回歸分析。結果顯示初始乳酸值、乳酸清除率、早期乳酸面積、APACHEⅡ評分、SOFA評分與感染性休克預后存在回歸關系，且為獨立危險因素，見表3。

表3 患者預后相關因素的Logistic回歸分析

2.4各指標預測28 d病死率的ROC曲線比較 早期乳酸面積、初始乳酸值、乳酸清除率、APACHEⅡ評分和SOFA評分均可以有效預測28 d的病死率，其中早期乳酸面積的ROC曲線的AUC值明顯高于其余指標(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 預后相關因素ROC曲線分析

圖1 早期乳酸面積、初始乳酸值和乳酸清除率預測28 d病死率的ROC曲線比較

3 討 論

老年人的免疫力低下，是當前感染性休克的高發(fā)人群，引發(fā)感染性休克的因素復雜，往往預后不良。雖然近年來感染性休克的治療手段和管理取得了一些進展，但它仍然是引起ICU患者死亡的第二大原因[13]，隨著社會發(fā)展及人口老齡化，ICU中65歲以上的老年患者超過60%，由于老年患者合并的基礎疾病多、體質差、免疫力不斷下降等多種因素，感染性休克的患者數(shù)明顯高于其他人群[14]，且高齡是感染性休克導致死亡的獨立危險因素，病死率隨著年齡的增加不斷升高[15-16]。本研究中納入的人群平均年齡超過70歲，由于研究中的患者多合并多種疾病，其28 d病死率高達64%。隨著社會老齡化的不斷發(fā)展，老年感染性休克將成為影響人類健康的公共健康問題，給社會和個人帶來嚴重的負擔。

對感染性休克患者的早期識別及診斷可改善患者的預后，因此各種篩查表、診斷工具及評分系統(tǒng)被廣泛用于臨床，如APACHE Ⅱ評分、SOFA評分等。本研究結果表明，存活組患者APACHE Ⅱ評分明顯低于死亡組(P<0.05)，提示APACHE Ⅱ評分對ICU老年感染性休克患者的預后具有指導意義。同時本研究還收集了患者SOFA評分，該評分可量化評估膿毒癥患者多器官功能障礙的狀況，本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者的SOFA評分明顯高于存活組(P<0.05)，提示SOFA評分對ICU老年感染性休克的預后評估同樣具有一定的指導意義。運用多元 Logistic 對有差異的因素進行回歸分析，結果表明初始乳酸值、乳酸清除率、早期乳酸面積、APACHEⅡ評分、SOFA評分與感染性休克預后存在回歸關系，且為獨立危險因素。

有研究表明，感染性休克時組織器官缺氧和應激反應導致兒茶酚胺水平不斷升高，其可能是引起循環(huán)系統(tǒng)中乳酸水平升高的主要機制[17]，組織在缺氧的條件下經過糖酵解途徑產生乳酸。此外，應激反應引起交感神經興奮促進腎上腺素分泌，促使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的生成，進一步促進糖酵解反應的發(fā)生，加劇機體產生高乳酸血癥。因此乳酸水平可作為反映組織灌注、指導感染性休克治療早期指標。JENG等[18]發(fā)現(xiàn)，初始乳酸值與臟器功能障礙的發(fā)生和死亡風險密切相關，但初始乳酸水平僅僅代表患者的初始狀態(tài)，并不能反映患者血乳酸水平的動態(tài)變化。乳酸清除率與治療前后的乳酸水平無關，僅僅表明患者的微循環(huán)狀態(tài)在測定之前有所改善，無法完整反映感染性休克患者高乳酸狀態(tài)，因此初始乳酸值和乳酸清除率在高乳酸狀態(tài)方面有一定的缺陷。本研究顯示，存活組患者早期乳酸面積明顯低于死亡組患者(P<0.05)，表明患者機體長期處于組織灌注不足，這種狀態(tài)表明患者的病情并未得到改善，從而導致預后不良。

本研究結果提示，初始乳酸值、乳酸清除率、早期乳酸面積、APACHEⅡ評分和SOFA評分都能夠有效預測患者28 d病死率，ROC曲線結果顯示早期乳酸面積在評估感染性休克的預后價值明顯優(yōu)于其余指標，其可作為臨床評估ICU老年感染性休克患者預后的一個良好指標。由于本研究的樣本量有限，且回顧性分析可能存在一定的人為偏倚，導致研究結果可能存在一定的偏差，還需要進一步前瞻性大樣本量的臨床研究來驗證。