個案管理-服務團隊模式在嚴重精神障礙患者醫院與社區康復中的作用

侍月

【摘 要】 目的：探討嚴重精神障礙患者醫院康復與社區康復有機銜接機制中個案管理-服務團隊模式的工作成效。方法：選取2016年度本院收治的30例嚴重精神障礙患者作為對照組，2017年同類別30例患者作為觀察組。對照組實施常規治療和隨訪工作機制，觀察組在對照組基礎上實施應用康復與社區康復有機銜接工作機制，采用個案管理-服務團隊工作模式，改善患者社會功能，幫助患者回歸家庭和社會。年度隨訪，采用社會功能缺陷篩選量表（SDSS）及生活質量評估量表（GQOLI-74）對比兩組患者社會功能恢復情況，通過問卷調查比較兩組患者服藥依從性及危險行為發生率。結果：觀察組SDSS明顯低于對照組，觀察組GQOLI-74評定軀體功能、心理功能、社會功能和生理狀態4個維度評分均明顯高于對照組，觀察組服藥依從性明顯高于對照組，觀察組危險行為發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：嚴重精神障礙患者實施醫院康復和社區康復有機銜接機制中實施個案管理-服務團隊模式，患者個人服藥依從性和生活自理能力得以明顯提高，危險行為發生率明顯降低，患者生活質量和社會功能明顯改善。

【關鍵詞】 個案管理;服務團隊;嚴重精神障礙;康復;機制

[Abstract] Objective：To explore the effectiveness of the case management-service team model in the organic linkage mechanism between hospital rehabilitation and community rehabilitation for patients with severe mental disorders. Methods：Thirty patients with severe mental disorders admitted to our hospital in 2016 were selected as the control group， and 30 patients in the same category in 2017 were used as observation groups. The control group was given routine treatment and follow-up work mechanism. The observation group implemented the organic connection mechanism of applied rehabilitation and community rehabilitation on the basis of the control group， and adopted the case management-service team working mode to improve the social function of patients and help patients return to family and society. At the annual follow-up， the Social Function Deficit Screening Scale （SDSS） and the Quality of Life Assessment Scale （GQOLI-74） were used to compare the social function recovery of the two groups. The questionnaire was used to compare the medication compliance and risk behaviors of the two groups. Results：The SDSS of the observation group was significantly lower than that of the control group. The scores of the four dimensions of physical function， psychological function， social function and physiological status of GQOLI-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group. The compliance of the observation group was significantly higher than that of the control group. The incidence of risk behavior was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：In the implementation of the case management-service team model in the organic connection mechanism of hospital rehabilitation and community rehabilitation for patients with severe mental disorders， the patient's personal medication compliance and self-care ability were significantly improved， the incidence of risk behavior was significantly reduced， and the patient's quality of life and social function improved significantly.

[Key words]Case management;Service team;Severe mental disorder;Rehabilitation; Mechanism

嚴重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙[1]，是一種慢性疾病。嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）依據《精神衛生法》《全國精神衛生工作規劃（2015～2020年）》《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》對工作思路進行了修改，修改原則盡量保持2012年版工作規范框架結構，修改目標以滿足實際工作需要、堅持問題導向，指導基層多部門工作人員做好精神衛生工作、幫助其解決工作難題，同時兼顧未來精神衛生工作的方向和要求，加強嚴重精神障礙患者發現、治療、管理、服務，促進患者康復、回歸社會。本院為精神專科醫院，承擔著對嚴重精神障礙患者社區管理治療以及對基層醫療機構進行對口幫扶和技術指導的職責[2-3]。國家對嚴重精神障礙患者有嚴格的管理要求，大部分患者在完成醫院康復治療病情基本穩定后將轉向社區康復[4]。本院作為嚴重精神障礙患者醫院康復與社區康復有機銜接機制中的工作主體，實施個案管理-服務團隊模式，筆者將該模式實施成效總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2016年12月本院救治的30例嚴重精神障礙患者作為對照組，2017年1月至2017年12月收治的30例嚴重精神障礙患者作為觀察組。對照組男18例，女12例;年齡26～62歲，平均年齡（39.18±2.23）歲;其中精神分裂癥18例，分裂情感性障礙2例，雙相（情感）障礙5例，精神發育遲滯伴發精神障礙2例，躁狂性精神病2例，癲癇所致精神病1例。觀察組男17例，女13例;年齡25～61歲，平均年齡（40.02±2.12）歲;其中精神分裂癥19例，分裂情感性障礙2例，雙相（情感）障礙4例，精神發育遲滯伴發精神障礙2例，躁狂性精神病2例，癲癇所致精神病1例。兩組患者均符合嚴重精神障礙臨床診斷標準，一般資料比較無明顯差異（P>0.05），有可比性。兩組患者家屬均知情同意并簽字，本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 嚴重精神障礙患者入院后經明確的評估、診斷后給予常規藥物治療和護理，定期組織健康教育活動，患者出院后給予定期電話隨訪和家庭訪視[5]。

1.2.2 觀察組 實施應用康復與社區康復有機銜接工作機制，采用個案管理-服務團隊工作模式，改善患者社會功能，幫助患者回歸家庭和社會：1）成立個案管理-服務團隊：基層醫療衛生機構和精神衛生機構共同組建個案管理團隊，指定一名個案管理員，負責個體服務計劃實施。服務團隊為多學科團隊，由精神科醫師、護士、心理咨詢師、心理治療師、康復師、社會工作者、志愿者、精防人員組成[6]。社區康復服務主要提供者由專業技術人員進行指導。2）開展個案管理，康復人員與患者及家屬共同制定個體康復計劃。了解患者病情、經濟狀況和心理社會功能特點與需求。全面評估患者精神癥狀、功能損害或面臨的主要問題。針對性制定階段性康復方案及生活職業能力康復措施并實施，使疾病得到持續有效治療，生活能力和勞動能力得到恢復，重返社會生活[7]。3）服務內容包括：①服藥訓練：住院患者由醫護人員指導進行模擬訓練，幫助患者學會自覺遵醫囑服藥。居家患者由社區精防人員指導和家屬幫助下開展訓練，逐步提高服藥依從性，能按時復診和取藥，堅持按醫囑服藥;②復發先兆識別：采取專題講座和一對一指導方式，掌握復發先兆表現，預防復發;③軀體管理訓練：制定個體化軀體管理計劃，提高軀體健康水平;④生活技能訓練：采取家屬共同參與實踐，督促患者進行個人生活能力+家庭生活技能訓練，提高患者獨立生活能力;⑤社交能力訓練：采取角色扮演等模擬訓練，個別或小組形式，使患者能夠主動與人交往，提高參加社會活動的能力;⑥職業康復訓練：在保護性和過渡性就業場所中開展針對性循序漸進的實踐訓練，提高患者學習和勞動能力[8];4）個案管理實施步驟：評估現狀，明確問題，確定目標，制定指標，達標策略，明確責任，檢查進度;5）制定個案管理-個體服務計劃表，階段評估并進行持續質量改進。

1.3 評價指標

1）運用問卷調查法對比兩組患者服藥依從性和危險行為發生率。2）對隨訪的社區精神障礙患者運用社會功能缺陷篩選量表（SDSS）評價患者社會功能缺陷程度[9]。SDSS共包括婚姻、工作、家庭、社會角色、個人等10個項目，每項的評分為0～2分，無異常為0分，有功能缺陷為1分，嚴重功能缺陷為2分。3）運用生活質量綜合評定問卷[10]（GQOLI-74）進行生活質量評定，該問卷包括軀體功能、心理功能、社會功能和生理狀態4個維度，評分越高，生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗;計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者社會功能和生活質量比較

觀察組SDSS明顯低于對照組，觀察組生活質量GQOLI-74評定軀體功能、心理功能、社會功能和物質生活狀態4個維度評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者服藥依從性和危險行為比較

觀察組服藥依從性明顯高于對照組，觀察組危險行為發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

國家基本公共衛生服務規范（第三版）將重型精神疾病項目名稱改為嚴重精神障礙，主要包括精神分裂癥、偏執型精神病、精神發育遲緩、癲癇所致精神障礙、情感性障礙[11]。嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）則新增加了精神康復管理內容[12]，明確了醫院康復和社區康復工作職責，要求對精神衛生醫療機構的人員新增社工、康復、心理治療、公共衛生專業人員等，明確要求精防機構配備醫療質管員、業務管理員、數據質控員負責質控工作，個案管理作為康復重要內容之一。對嚴重精神障礙患者規范管理率（年內轄區內按照規范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數/年內轄區內登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數×100%）要求按照“應管盡管”原則，將居家治療嚴重精神障礙患者在知情同意的基礎上納入健康管理，規范管理率達到75%以上，規律服藥率達到50%以上[13]。