宮腔鏡在高危計劃生育手術中應用的單中心研究

劉松君 丁虹 李武 施淼 劉艷勃 呂雯

隨著內鏡技術的迅速發展和手術器械的不斷改進，宮腔鏡技術在診斷和治療婦科疾病中的應用也迅速發展。宮腔鏡具有創傷小、出血少、療效確切等優點，在現代婦產科及計劃生育診療中占有十分重要的地位[1]。宮腔鏡技術在高危計劃生育手術中的應用越來越多，但截止目前尚缺乏大樣本的研究與評估，現將我科近5年宮腔鏡技術在高危計劃生育手術中的應用報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年10月同德醫院收治的具備高危計劃生育宮腔鏡手術指征（如內生型子宮瘢痕妊娠、≥2次稽留流產、宮角妊娠、人工流產或清宮術后妊娠物殘留、妊娠合并縱隔子宮或雙子宮、宮內節育器嵌頓或殘留等）患者558例，其中所有妊娠病例均停經8周內，診斷標準參照第三版《中華婦產科學》[2]。所有患者術前充分交代手術相關風險，尊重患者個人意愿并簽署手術知情同意書。本組患者的病種分布及一般臨床資料見表1。

表1 558例宮腔鏡下高危計劃生育手術患者病種分布及一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 設備 日本Olympus公司雙極宮腔電切鏡（型號：UES-40）、法國HEOS公司宮腔鏡冷切系統（型號：SOPRO 672）及配套設備和器械，膨宮液為0.9%氯化鈉溶液，膨宮壓力控制在80～100mmHg。

1.2.2 術前準備及材料 所有患者完善血尿常規、凝血四項、肝腎功能、白帶常規、婦科常規、心電圖和胸部X線等術前檢查。宮腔鏡組患者術前予間苯三酚針（南京恒生制藥有限公司，40mg/支，國藥準字H20046766）80mg靜脈推注或卡孕栓（東北制藥，0.5mg/粒，國藥準字H10800007）1mg陰道塞入軟化宮頸處理。其中剖宮產子宮瘢痕妊娠患者術前常規備血并予間苯三酚針80mg靜脈推注軟化宮頸。

1.2.3 手術方法 患者取膀胱截石位，靜脈全身麻醉，常規消毒鋪巾，放置窺陰器，依次擴張宮頸后，置入宮腔鏡檢查，明確宮腔內情況后，以取物鉗鉗夾取出妊娠組織、殘留組織或嵌頓節育環等；如為妊娠流產病例，同時予低負壓（≤200mmHg）吸引宮腔1～2次后再次行宮腔鏡檢查，確定無殘留物后結束手術。

1.2.4 觀察指標 宮腔鏡手術時間、術中出血量、手術并發癥及術中發現宮腔異常合并癥（宮腔粘連、子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮瘢痕憩室等）；記錄患者住院時間；通過隨訪記錄表（同德醫院為全國流產后關愛區域示范醫院，所有流產病例均嚴密隨訪）記錄患者術后陰道出血天數、術后月經恢復時間。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件；計量資料表示；計數資料以頻數和構成比表示。

2 結果

2.1 各病種患者宮腔鏡手術及術后隨訪情況 見表2。

表2 各病種患者宮腔鏡手術及術后隨訪情況

由表2可見，各病種患者宮腔鏡手術時間短，術中出血少，均值分別為（10.3±5.3）min 及（8.0±7.1）ml；術后陰道出血時間短，平均為（6.7±2.7）d；住院時間短，平均為（1.4±0.5）d；術后1個月左右月經恢復。所有患者術后半個月常規復查B超宮腔均正常。

2.2 各病種患者術中發現宮腔異常合并癥情況 見表3。

由表3可見，術中發現的宮腔異常合并癥中宮腔粘連94例，子宮內膜息肉42例，黏膜下子宮肌瘤5例，子宮瘢痕憩室84例，合計225例，總數558例患者中的發現率達40.3%。剖宮產子宮瘢痕妊娠以子宮瘢痕憩室多見，241例發現率達33.6%；稽留流產以宮腔粘連多見，123例發現率達29.3%；宮角妊娠也以宮腔粘連多見，58例發現率達29.3%；人工流產或清宮術后妊娠物殘留也以宮腔粘連多見，53例發現率達26.4%；妊娠合并縱隔子宮或雙子宮以子宮內膜息肉多見，27例發現率達18.5%；宮內節育器嵌頓或殘留也以宮腔粘連多見，56例發現率為14.3%。

表3 各病種患者術中發現宮腔異常合并癥情況[例（%）]

2.3 各病種患者宮腔鏡手術并發癥的發生情況 見表4。

由表4可見，各病種患者宮腔鏡手術并發癥術中大出血2例，子宮穿孔1例，宮腔粘連1例，并發癥發生率為0.7%，予積極處理后預后均良好。

表4 各病種患者宮腔鏡手術并發癥發生情況[例（%）]

3 討論

隨著人工流產及不良孕產史患者的增加，宮腔鏡技術在高危計劃生育手術中的應用逐漸增多[3]。高危計劃生育宮腔鏡手術可用于≥2次稽留流產史且有生育要求、子宮瘢痕妊娠、宮角妊娠、人工流產或清宮術后妊娠物殘留、子宮畸形、有宮腔粘連或流產術后伴月經量少病史、妊娠合并子宮肌瘤（多發子宮肌瘤或黏膜下子宮肌瘤影響宮腔）、有子宮穿孔病史、宮內節育器嵌頓或殘留等患者[4]。上述這些患者如采用傳統的清宮術或盲目取環，手術風險明顯增加且手術效果不佳。宮腔鏡具備手術視野清晰開闊，可直視下觀察宮腔形態、病灶大小及位置，從而明確診斷，術中徹底清除病灶，有效避免對患者子宮內膜的損傷，且能同時處理宮腔合并癥，手術療效確切，具有較高的臨床診斷及治療價值[5]。

同德醫院婦科自2013年以來，對上述558例患者在充分溝通并簽署知情同意書后實施宮腔鏡手術（所有妊娠患者均停經8周內）。結果顯示，所有宮腔鏡手術患者手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后月經恢復快，效果良好。

近年來由于產婦剖宮產比例明顯增加，剖宮產子宮瘢痕妊娠病例也不斷增長。臨床上一般分為內生型及外生型，其中內生型子宮瘢痕妊娠的治療主要是宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除[6]。我們結合目前的診療規范，分析術前患者剖宮產子宮瘢痕妊娠的類型及胚胎活性，采用宮腔鏡手術治療內生型剖宮產子宮瘢痕妊娠241例，術前常規備血并予間苯三酚針80mg靜脈推注以軟化宮頸，術中取胚后行低壓吸宮術，手術過程均順利，本組患者中僅2例取胚及吸宮后陰道出血量較多，達100ml，術中予宮腔球囊壓迫止血后陰道出血減少，術后24h拔除球囊，患者術后隨訪月經恢復正常，療效滿意。這與Birch等[7]報道的結果基本一致。

稽留流產由于滯留在宮腔的胚胎死亡后常常與子宮壁形成粘連，傳統的清宮術存在清宮不全的可能，而多次清宮會造成患者子宮內膜損傷粘連，甚至不孕。采用宮腔鏡下清宮術治療稽留流產，術野清晰，手術創傷小，術中出血少，可有效避免二次手術及宮腔粘連的風險[8]。本組稽留流產123例，患者術后B超復查均無宮內胚胎組織殘留，術后月經恢復正常，僅1例術后出現宮腔粘連，經積極處理后月經恢復正常。

本組患者宮腔鏡手術意外發現宮腔粘連94例，子宮內膜息肉42例，黏膜下子宮肌瘤5例，剖宮產疤痕憩室84例，合計225例，總數558例患者中的發現率達40.3%。。宮腔鏡手術可在治療原發病的同時酌情處理上述合并癥，從而避免了二次宮腔鏡手術及潛在醫療糾紛，也有利于保護患者的生育功能。

宮腔鏡亦能準確判斷手術并發癥并進行積極處理[9]。本研究中宮角妊娠患者中僅有1例發生子宮穿孔，這是由于宮腔鏡下無法評估宮角肌層厚度，膨宮壓力驟然增大及宮角肌層薄弱，從而導致宮角處肌層裂開，但術中能及時發現并采取腹腔鏡下子宮修補，患者術后恢復良好。稽留流產患者中1例術后出現宮腔輕度粘連，經積極處理后月經恢復正常。

雖然宮腔鏡用于高危計劃生育手術具有明顯的優勢，但也要清醒認識其帶來的風險。隨著宮腔鏡技術的廣泛應用，氣體栓塞及TURP綜合征作為手術中的嚴重并發癥亦逐漸增多，已引起臨床醫師的高度重視[10-11]。本組患者宮腔鏡手術時間短，未發生氣體栓塞或TURP綜合征，但也需十分重視。

綜上所述，宮腔鏡技術用于高危計劃生育手術具有安全性高、創傷小及患者恢復快等優點，可解決傳統治療無法解決的技術疑難問題，將成為計劃生育臨床工作的一項安全實用的新技術,具有廣闊的應用前景。