妊娠早期血清25（OH）D3水平與妊娠期代謝綜合征的關系

鄒競慧 沈軍

隨著人們生活水平的提高以及生活方式、飲食結構的改變，妊娠期代謝綜合征（gestational metabolic syndrome，GMS）已成為一種較為常見的妊娠期并發癥。代謝綜合征是指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質代謝紊亂的病理狀態，以中心性肥胖、糖尿病、高血壓和血脂異常為主要癥候群，是導致糖尿病及心腦血管疾病的危險因素[1]。由于正常妊娠過程中體內葡萄糖代謝、血壓和血脂的波動更為明顯，因此GMS的臨床表現更為復雜，患者預后更差。相關研究表明，GMS是妊娠期女性產后出血、產褥期感染以及新生兒缺血缺氧性腦病發生的獨立危險因素[2-3]。

目前臨床上缺乏對GMS發生危險因素的預測手段，監測血壓、空腹血糖、血脂等有利于早期診斷GMS，但聯合監測的靈敏度和特異度均低于65%，故難以對病情和遠期預后作出評估[4]。維生素D是一種人體必需的維生素，同時也是一種類固醇激素，主要以25（OH）D3的形式參與鈣磷代謝、血糖代謝及免疫功能等的調節，與多種慢性疾病密切相關。流行病學調查顯示，全球人群維生素D不足或缺乏的現象比較普遍，特別是妊娠婦女較多見[5]。相關研究發現，血清中25（OH）D3異常下降25%以上，GMS風險上升5%左右[6]。劉春艷等[7]研究發現，維生素D水平可能影響母嬰健康，增加妊娠期糖尿病、低于胎齡胎兒出生等不良妊娠結局的風險。本研究擬通過檢測妊娠早期血清25（OH）D3及血壓、血糖和血脂水平，比較不同血清25（OH）D3狀態與GMS的相關性，并探討其對妊娠結局的影響，進而為評估GMS的發生風險提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年10月至2018年4月在我院行產檢并住院分娩的單胎產婦共400例，其中GMS組和正常孕婦組各200例。GMS的診斷標準為滿足以下任意3項或全部：（1）孕前體重指數（body mass index，BMI）＞25kg/m2；（2） 確診為妊娠期糖尿病患者；（3）血壓≥140/90mmHg；（4）甘油三酯（TG）≥3.23mmol/L。排除妊娠前合并代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心血管疾病、甲狀腺疾病、血液病和多囊卵巢綜合征者，以及妊娠期感染、多胎妊娠和輔助生育技術妊娠者[7-9]。

1.2 臨床指標

1.2.1 回顧性指標 回顧性分析所有研究對象妊娠11～14周建卡時的臨床基本特征，包括年齡、孕產次、血壓，精確測定身高及體重，并計算 BMI，BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高 （2cm2）；血液化驗指標，包括禁食8h后靜脈血空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和糖化血紅蛋白（HbA1C）等。于妊娠24～28周進行75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

1.2.2 血清25（OH）D3水平檢測 采用酶聯免疫吸附法測定血清 25（OH）D3水平，試劑盒（AC-57SF1）由英國IDS公司生產。25（OH）D3正常參考值：75～375nmol/L；50～75nmol/L診斷VD不足；＜50nmol/L診斷VD缺乏，其中25～50nmol/L表示輕度缺乏，＜25nmol/L表示重度缺乏。

1.2.3 妊娠結局 根據血清25（OH）D3水平將GMS組孕婦進一步分為3個亞組（正常組、不足組、缺乏組），比較各組之間妊娠結局，包括分娩孕周、難產率、胎兒出生體質量，Apgar評分和產后出血量。

1.3 統計學處理 應用GraphPad Prism統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用ROC曲線進行血清25（OH）D3對GMS發病預測分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦臨床基本特征比較 GMS組和正常孕婦組的年齡、孕次、產次均無統計學差異（均P＞0.05），但GMS組SBP、DBP、BMI均明顯高于正常孕婦組（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦臨床基本特征比較

2.2 兩組孕婦血清25（OH）D3水平和糖脂代謝指標比較 GMS 組孕婦的 TG、TC、LDL-C、FPG、HbA1C水平均明顯高于正常孕婦組，25（OH）D3水平明顯低于正常孕婦組，均有統計學差異（均P＜0.05），而HDL水平無統計學差異（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組孕婦血清25（O H）D3水平糖脂代謝指標和比較

2.3 血清25（OH）D3水平預測GMS的價值ROC曲線 分析顯示，血清25（OH）D3水平曲線下面積為0.709（95%CI：0.703～0.716，P＜0.05）。以血清 25 （OH）D3水平50nmol/L為界，預測GMS的靈敏度為0.914，特異度為0.643，陽性預測值為0.754，陰性預測值0.612，見圖1。

圖1 孕早期血清25（O H）D3水平對G MS發病預測的R O C曲線

2.4 GMS組各亞組間妊娠結局比較 3個亞組之間比較，正常組孕婦分娩孕周長于其他2個亞組，具有統計學差異（P＜0.05），但難產率、新生兒體重、Apgar評分、產后出血量均無統計學差異（均P＞0.05），見表3。

表3 G MS組各亞組間妊娠結局比較

3 討論

目前認為GMS的病理基礎是肥胖，尤其是中心性肥胖所造成的胰島素抵抗、高胰島素血癥和血脂代謝異常。對于妊娠期女性，GMS增加了妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、巨大兒、羊水異常和高剖宮產率的風險。胰島素抵抗、高血脂和高血黏度，這些代謝紊亂使血管內皮細胞受損，繼發一系列免疫反應和炎癥反應，增加胎盤血管阻力，降低胎兒體內的氧飽和度，還可以進一步促進心腦血管病變[1]。特別是在妊娠32周以后，孕婦心臟負荷增加較為明顯，GMS的代謝異常，包括高尿酸及高脂血癥能夠導致孕婦急性心力衰竭的發生率升高5%[10]。

本研究發現，GMS組BMI明顯高于正常孕婦組，而BMI是評估妊娠期女性營養代謝和能量平衡的重要指標。同時，本研究中 GMS 組 BP、FPG、HbA1C、TG、TC 和LDL-C水平明顯高于正常孕婦組，而25（OH）D3水平明顯降低。25（OH）D3水平下降能夠直接抑制胰島β細胞的內分泌功能，同時通過免疫損傷促進胰島β細胞功能下降。體內LDL-C、TG升高，而保護性脂蛋白HDL-C明顯下降，血粘度升高促進妊娠女性動脈血管壁的損傷，而25（OH）D3的降低同時促進腎素-血管緊張素的表達，導致胎盤血管硬化和血流動力學的異常，從而增大胎盤血管阻力，抑制胎盤功能，降低胎兒體內的氧飽和度，增加胎兒畸形和生長發育受限以及胎兒窘迫的發生率，也使難產率增加[1，11]。

本研究將GMS組孕婦進一步分組發現，GMS組中25（OH）D3不足組和缺乏組孕周明顯縮短，與吳桐等[12]研究結果基本一致，可能是血清中25（OH）D3低水平增加了胎兒窘迫等不良妊娠結局所致。然而3個亞組間孕婦分娩方式、新生兒體重、Apgar評分、產后出血量均無統計學差異，筆者認為這可能與本研究樣本量較小有關，關于血清中25（OH）D3的缺乏對于GMS妊娠結局的影響有待于擴大樣本量進一步研究。

維生素D是一種脂溶性維生素，從膽固醇生成的7-脫氫膽固醇及維生素D3原儲存于人體皮下，在紫外線的照射下轉變成維生素D3。進入血液中的維生素D3主要與血漿中特異性載體蛋白結合后運輸，在肝微粒體25-羥化酶的催化下轉化成 25（OH）D3，25（OH）D3在腎小管上皮細胞線粒體1α-羥化酶作用下形成維生素D3的活性形式1,25（OH）2D3，經血液運輸到靶細胞發揮生物學功能。25（OH）D3在血液中水平高且穩定，是評價循環中維生素D狀態的最佳指標[13-14]。25（OH）D3不僅參與人體鈣磷代謝及骨礦化作用平衡的過程，還與糖脂代謝的調節關系密切，并在機體免疫、細胞增殖過程及疾病預防中發揮重要作用。胰島β細胞上存在25（OH）D3的受體及其依賴性鈣結合蛋白，25（OH）D3作用于維生素D受體，調節β細胞內外鈣離子平衡，這對胰島素發揮效應至關重要[15-16]。

回顧文獻，Arnold等[17]通過對照實驗發現，孕早期維生素D缺乏的孕婦易患妊娠期糖尿病，通過補充維生素D可以降低妊娠期糖尿病患病風險。Deleskog等[18]則發現，體內25（OH）2D3缺乏可抑制胰島素的分泌，體內25（OH）2D3每上升10nmol/L，進展為2型糖尿病的概率降低25%。He等[11]統計分析了GMS孕婦的血清學資料，25（OH）D3水平平均下降 25%，同時認為 25（OH）D3通過直接抑制過氧化物酶活化受體γ的表達，參與GMS的發生、發展。因此，筆者推測25（OH）D3能夠作用于胰島β細胞受體及其依賴性鈣結合蛋白，調節β細胞內外鈣離子平衡，從而影響胰島β細胞的功能；其次，通過刺激胰島素受體的表達，增加胰島素對血糖波動的反應性；同時調節細胞外鈣離子濃度，促進鈣離子正常流入細胞，維持細胞內鈣離子穩定性，具體信號傳導機制有待于進一步研究。

綜上所述，GMS患者可同時合并血脂代謝、血糖代謝、高血壓等異常代謝病理狀態，其中25（OH）D3在GMS患者血清中異常低表達，25（OH）D3表達的缺乏是妊娠期代謝綜合征的獨立危險因素。通過研究25（OH）D3的生理功能、代謝途徑以及與GMS的發生、發展間的關系，對GMS有高危因素的孕產婦加強檢測、評估與早期干預，有望改善臨床不良妊娠結局。但是GMS的遺傳背景以及維生素D基因多態性對GMS的潛在作用迄今為止尚未研究清楚，進一步研究將探索維生素D受體及其編碼基因與GMS的潛在關聯，尤其是GMS的易感性，為探尋GMS的發病機制以及臨床治療提供新的思路。